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- 作者:陈誩|发布时间:2010-07-18|浏览量:3105次
1.大肠肛门的状态
大肠是消化道的下段,开始于右髂窝内,然后一行腹腔一周,终于肛管齿线。政企大肠由盲肠与阑尾、结肠、直肠三部分组成。结肠又由升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠四部分组成。它在腹腔内的形状,很像一个问号,因此有人说大肠是人体内最大的“?”。
根据大肠的血液供给和走行,大肠又可以区别为右半结肠、左半结肠、肝曲和脾曲。中国中医科学院广安门医院肛肠科李华山
右半结肠 是由盲肠与阑尾经塔尖结肠至横结肠大部分(全长的右5/6)的一段,由肠系膜上的动脉供血。
左半结肠 是由横结肠一小部分(左1/6)起始,经降结肠至乙状结肠的一段,由肠系膜下动脉供血。
肝曲 是升结肠向横结肠过渡移行所不劳而获的弯曲,又叫安分右曲。
脾曲 是横结肠向降结肠过渡移行所形成的弯曲,又叫结肠左肠。
大肠全长约150厘米。被叫做大肠的主要原因主要是它的内径大,约5~7厘米宽。最粗大的部分是盲肠,最狭窄的部分是肛管,在直肠部分逐渐变细。大肠在形态上有以下几个特点:
(1)大肠的各段都有节,每隔一定的距离向外扩展一段,中间形成一个收缩的沟,叫做结肠袋。
(2)大肠的表面系着三条由纵行肌加厚而形成 的纵肌带,叫做结肠带,有固定结肠的作用。
(3)在大肠的纵肌带上附着许多突出的脂肪,有的像乳头,有的像扁豆,叫做脂肪垂。
小肠除了比大肠细外,没有这些组织,这些组织是大肠的特征。
盲肠与阑尾
盲肠是大肠的膨大起始部,上接回肠,位居右髂窝内。在盲肠的尾侧系着一根长约7~9厘米的尾巴形状像蚯蚓,那就是大肠上最细小的一段名叫阑尾,又叫蚓突。蚓突的管径很细,粘膜下层有发育良好 的淋巴组织,因此有人又把阑尾看作是腹部的扁桃体。
整个大肠有许多地方都露在腹膜的外面,因此容易发生腹膜外损伤,而且移动性比较小,但是盲肠的大部分都有腹膜腹盖,因此,移动性相当大,它的位置可以高居于肝脏之下;低居于骨盆之内。因此它上面带的阑尾也主随之可高可低而变动极大了。加之阑尾在盲肠的位置,因人而异,变异很多,有的在盲肠和升结肠后方与腰大肌邻接;有的指向盆腔;有的在盲肠后下方;有的在回肠前方或后方。因此,在阑尾发炎时变化多端,十分复杂,粘连于腰肌,大腿伸直时可引起腰肌的疼痛;若悬挂在骨盆缘,大腿屈曲时,可引起臀部闭孔内肌的疼痛;妇女的骨盆阑尾炎有时很难与输卵管炎与卵巢感染相区别,这就为阑尾炎的诊断和治疗带来了困难。
直肠和肛门
成人直肠全长约12~15厘米,上端在脊柱有第三骶骨水平面与乙状结肠相接,下端在尾骨尖的前面连接肛门。直肠其实并不是笔直的,它的形状是两头较狭小,而中间很宽大,扩大的中间部分肠腔能积存一定量的粪便,就像中间部分膨出的茶壶一样,所以被叫作直肠壶腹。直肠壶腹的前壁是向前膨出的,形成了一个几乎与肛门成直角的大弯曲,叫做直肠骶骨屈曲。接近肛管处直肠又来了一个急转变而移行到齿状线,这个弯曲叫直肠会阴屈曲。这样直肠就变成了上部向后向右弯,下部向前向左弯的“弯肠”。这样的一个弯曲的肠管,为什么叫直肠呢?这是因为古代医学家是根据对动物的解剖命名的,动物直肠是比较直的。直肠的这种编曲现象决定了医生在作乙状结肠镜、直肠镜检查时,方向需先指向脐部,过肛管后再改向骶部,才能顺利达到直肠壶腹。
肛门的位置正好在臀部正中线与两侧坐骨结节横线的交叉点上,平时闭紧时呈椭圆形。肛门缘的皮肤松弛而有皱襞,有利于排便时张开。皮内色素沉着,皮肤颜色发褐。
由肛门缘到直肠末端的一段叫肛门管。成人肛管长约1~2厘米,肛管的皮肤很特殊,上部是移行上皮;下部是鳞状上皮,表面色白光滑,没有汗腺、皮脂腺和毛囊。手术中被切除后,就会形成肛门皮肤缺损、粘膜外翻、肛腺外溢。如果补上其它部位的皮肤都不如原来的功能良好。所以作肛门手术时要尽量保护肛管皮肤。
齿状线
肛管皮肤与直肠粘膜相连的地方,形成了一条像锯齿状的线,叫做状线(简称齿线)。齿线是胚胎时期原始直肠的内胚叶与原始肛门的外胚交接的地方,上下的组织构造不同,85%以上肛门直肠病都发生在齿线附近,在临床上有重要意义(图56)。
(1)齿线以上是直肠,肠腔内壁覆盖着粘膜;齿线以下是肛门,肛管覆盖着皮肤。齿线以上的痔是内痔,以下的是外痔;齿线以上的是息肉、肿瘤附以粘膜,多数是腺瘤,以下的肿瘤,附以皮肤,是皮肤癌等。
(2)齿线以上的神经是植物神经,没有明显痛觉,故内痔不痛,手术时是无痛区;齿线以下的神经是脊神经,痛觉灵敏,故外痔、肛裂非常痛,手术时是痛区,凡是疼痛的肛门病都在齿线上。
(3)齿线以上的血管是直肠上血管,其静脉与门静脉系统相通;齿线以下是肛门血管,其静脉属下腔静脉系统。在齿线附近门静脉与体静脉相通。
(4)齿线以上部淋巴向上回流,汇入盆腔淋巴结;齿线以下的淋巴向下回流,经大腿部汇入腹股沟淋巴结。所以肿瘤转移,齿线上向腹腔,齿线下向大腿根部。
(5)齿线是胚胎内、外胚层碰头会师的地方,所以几乎所有肛门、直肠先天性畸形锁肛等都发生在齿线。
直肠柱
直肠愈接近肛门就愈收缩变狭窄,肠壁粘膜也就自然折叠起来,形成许多纵行方向的皱襞,向外隆起,这种隆起的皱襞就叫做直肠柱或肛门柱。
肛门瓣
每两个直肠柱之间形成的半圆形皱襞叫做肛门瓣。
肛窦
肛门瓣与两个直肠柱之间形成的漏斗状小窝,就叫肛窦。肛窦是肛门腺的开口,能分泌肛腺液体,保护肛门皮肤、有助于排便。肛窦也是肛门直肠羞涩的主要门户,80%以上的肛门感染疾病都发生于此处。
肛乳头
肛管与直肠柱相接的地方形成了一些小圆锥形的黄白色乳头状的突起,叫做有肛乳头。肛管、直肠或肛窦发炎时,肛乳头受炎症刺激,就会充血、水肿、肿胀、肥大。形成肛乳头肥大或肛乳头炎(图57)。
2.大肠肛门的组织结构
大肠的组织结构可以分为四层:
(1)粘膜层 是肠管里面的一层松弛的组织,也就是肠管的内壁,大肠粘膜层与小肠的根本区别是表面没有绒毛,所以看上去光滑亮洁、呈红白色。在显微镜下观察,粘膜层由单层柱状上皮和许多杯状细胞构成,内含有丰富的肠腺,肠腺多数是直的管状腺,开口于肠粘膜,能分泌液体,保护肠壁,润滑粪便。粘膜里还有两薄层平滑肌,内层呈环行、外层呈纵行,叫做粘膜肌。
(2)粘膜下层 是粘膜层下面的一层疏松结缔组织,含有许多脂肪细胞。大肠壁的血管、淋巴管、神经丛都主要分布在粘膜下层。
(3)肌层 由两层组成,内层是整齐的环行平滑肌,外层是纵行的平滑肌,大肠表面系着的三条结肠带,就是由纵行肌增厚形成的。环行肌和纵行肌之间有许多神经丛,在这些神经丛的支配下,肌层可通过节律性蠕动,推动粪便的前进,把粪便排出体外。肌层是大肠运动的主要动力来源。
(4)浆膜层 是包在肠壁最外面的一层,主要由结缔组织和成群的脂肪细胞组成,脂肪细胞在一起集聚起来就成为了肠壁上吊着的脂肪垂,肠脂垂的表面有间皮。
阑尾和直肠的组织结构与结肠的虽稍有不同之处,但大体上都是由这四层组成的,图58是结肠的典型组织结构。
肛门的组织结构
肛门组织结构与大肠的不同之处是:
(1)肛门腺的走行弯曲多变。有的肛门腺开口与肛门腺导管在一条垂直线(约65%);有的不在一条垂直线上(约占35%),而是弯曲走行到齿线下、上线上方,或齿线上、下方。分布在内、外肛门括约肌的间隙中。因此,容易被感染,形成肛门周围脓肿、肛瘘、肛裂、痔、肛肥大等多种肛门直肠疾病。
(2)直肠的环形肌在肛管增厚变成了肛门内括约肌;纵行肌下降到提肛肌的耻骨直肠肌部位时,与耻骨直肠肌纤维(横纹肌纤维)结合在一起,形成了所谓的联合纵肌,分布在肛门周围。
3.大肠肛门的血管和淋巴
大肠的血管和淋巴
右半结肠 包括盲肠与阑尾、升结肠、横结肠大部分的血液是由叫做肠系膜上动脉的血管供给的。它的循环经路血液是由叫做肠系膜上动脉的血管供给的。它的循环经路如下:
心脏排出血液→进入主动脉→下降至腹主动脉→腹主动脉在第一腰椎水平分出肠系膜上动脉→肠系膜上动脉又分出中结肠动脉、右结肠动脉、回结肠动脉分布到右半结肠。
中结肠动脉分为左、右两支,左支分布至横结肠左侧2/3;右分支分布在横结肠右侧1/3。中间段横结肠系膜处有一段无血管区,因此,医生常在此区穿过横结肠系膜作手术。
右结肠动脉分为升、降两支,供给升结肠和肝曲血流。
回结肠动脉也分为升降两支,供给回肠末段、盲肠与阑尾、升结肠下段血流。
左半结肠 包括横结肠一小部分、降结肠、乙状结肠、直肠的血液是由叫做肠系膜下动脉的血管供给的。它的血流经路如下:
由腹主动脉在第三腰椎水平面上前壁发出,分为左结肠动脉、乙状结肠动脉、直肠上动脉分布到左半结肠。
左结肠动脉也分为升、降两支,供给乙状结肠血液。
直肠上动脉是肠系膜下动脉主干的延续,在第三骶椎水平面上分为左右两支,沿直肠两侧下降,穿过直肠肌层到粘膜下层,分出许多小支与直肠下动脉、肛门动脉吻合,在直肠下部右前、右后和左侧常有主要分支,晚期内痔这些分支变粗变大,可以触到明显搏动,常是内痔大出血的部位。
这些血管之间都彼此吻合、相互沟通的,不是互不来往,各管一段的。因此可以相互代偿和援助。
大肠静脉与动脉常是伴行的,叫做肠系膜上静脉和肠系膜下静脉。肠系膜上静脉收集盲肠与阑尾、升结肠、横结肠、乙状结肠、直肠的血液。然后,两者都汇合到静脉进入肝脏。所以大肠癌转移时容易到肝脏。
大肠的淋巴回流,基本与静脉一致,右半结肠淋巴回流入肠系膜上动脉周围,左半结肠淋巴回流入肠系膜下动脉周围,再汇入腹主动脉帝淋巴结,最后至乳糜池胸导管。
结肠系膜上的淋巴结,位于结肠内缘的叫结肠旁淋巴结;位于结肠动脉周围,居于中间动脉区域的叫中间淋巴结;位于肠系膜上、下动脉主干区的叫主要淋巴结;位于结肠壁、肠脂肪垂内的叫结肠上淋巴结。
淋巴系统是人体的防御系统之一,细菌进入淋巴结后能吞噬细胞吞噬消灭,但当细菌毒力大、数量多时,又会引起淋巴结发炎。癌转移时也会转移到周围的淋巴结,所以做大肠癌根治手术时,要作周围淋巴结清扫手术,以切除已转移的癌细胞,保证术后不再复发,这时就要根据淋巴回流的方向决定切除范围。
直肠肛门的血管和淋巴
直肠肛门的血管除上述直肠上动脉外,还有直肠下动脉、骶中动脉、动脉和直肠上静脉、直肠下静脉、静脉。
直肠下动脉起于髂内动脉,供给直肠前壁及直肠下部血液。
骶中动脉由腹主动脉发出,沿直肠后中线下行,此动脉很小,对直肠供血的价值甚微。
埃及由阴部内动脉发出,肛门两侧各有一支,供给、肛门内、外括约肌血液,又叫肛门动脉。
直肠肛门的静脉走行和排列与动脉相似。以齿状为界可分为两个静脉丛,齿线以上的叫痔内静脉丛,又称直肠上静脉丛;齿线以下的叫痔外静脉丛,又称肛门静脉丛,或直肠下静脉丛。直肠上静脉丛在肛门的右前、右后及左侧中部比较显著,内痔最容易发生在这三个部位,又叫做母痔区
无论动脉、静脉在肛管齿线附旁都有着广泛的吻合和连接,是体内、外血液会师的地方之一。所以痔在上、下静脉丛都扩张时能形成混合痔。有人把上、下静脉丛吻合在一起形成的有多种通路的静脉网又叫做洞状静脉。
肛门的淋巴向下流入腹股沟淋巴结,直肠的淋巴则向上流入肠系膜下淋巴结,最后注入腰淋巴结。所以肛门癌可转移至两侧腹股沟淋巴结,手术时要清扫周围皮肤及腹股沟淋巴结,而直肠癌则易向上转移,手术时要清扫上部及周围淋巴结。
4.大肠肛门的神经支配
大肠受植物神经系统支配。植物神经系统由交感神经和副交感神经组成,二者有相互拮抗又互相调节的作用,在中枢神经系统的统一调节下,维持着大肠的正常功能。
右半结肠 盲肠、阑尾、升结肠和横结肠大部分,由来自腹腔神经节及肠系膜上神经节的交感神经纤维和来自迷走神经的副交感神经纤维所共同组成的肠系膜上神经丛支配。
左半结肠 横结肠小部分、降结肠、乙状结肠、直肠,由来自肠系膜下神经丛的交感神经和来自骶部中枢的盆神经的副交感神经支配。
肛门、肛门外括约肌、肛提肌及其周围的皮肤,则由身体神经的第三、四骶神经发出的阴部神经支配。以齿状线为界,齿线上部受植物神经支配,下部受躯体神经支配。上部无痛觉,下部有痛觉。
一般副交感神经兴奋,能增强大肠蠕动,促使腺体的分泌,使肛门内括约肌放松,排出气体和粪便;而交感神经兴奋,作用正好相反,能抵制大肠蠕动,减少腺体的分泌,使肛门内括约肌收缩,控制气体和粪便的排出。两者交替兴奋和有机结合维持了大肠的正常活动。
胸椎、腰椎、骶椎因外伤断裂的病人,以及有意切断这些外来神经的实验动物,肠管的运动并无明显的障碍,对机械刺激、化学刺激仍能发生反应。这一事实说明,肠管的运动并不完全受外来支配,而是主要依靠肠壁内本身的感受神经来完成的。
由于肛门和胼胝均在躯体神经的阴部神经支配下,所以肛门部病变可反射性地引起膀胱、尿道痉挛而致排尿困难;相反膀胱,尿道的病变也可反射性地引起里急后重等肛门直肠症状。肛门神经和分布到会阴、臀部、股部的神经有密切关系,所以肛门疼痛可以向会阴、臀部、股部放射。
5.肛门直肠的肌肉
肛门直肠部的周围,包绕着许多肌肉,它们在神经的支配下,构成了盆底,承载着腹腔和盆腔里的各种器官,控制着排便,具有非常重要的作用。肛门直肠部的肌肉有肛提肌、肛门外括约肌、肛门内括约肌、联合纵肌等四群:
肛提肌
又叫提肛门肌,是附着于骨盆内壁的成对的薄片状肌。由耻骨肠肌、髂骨尾骨肌、耻骨直肠肌组成。每片肌肉左右各一,两侧在处连合成了一个漏斗状的盆底,承载着腹腔和盆腔里的各种器官。肛提肌里最发达的耻骨直肠肌紧紧地包围固定着肛管,又是控制拜倒的最关键的肌肉,手术中切断后,就会导致大便完全失禁、肛门移位、变形等严重后果(图63)。
肛门外括约肌
居于肛提肌之下,紧紧包绕着肛管,由肛门外括约肌的深部、浅部和皮下部三个部分组成。肛门外括约肌皮下部是一个卵圆形骨束,位于肛门周围皮下,肛门指认可以清楚的膜到;肛门外括肌的深部与浅部一般不易截然分开,也有人认为肛门外括约肌就由深部和皮下部两层组成。切断肛门外括约肌皮下部、浅部,一般不会引起大便失禁,切断深部就会引起大便不完全性失禁,会失去对排气和稀便的控制。
肛门内括约肌
是直肠环状肌在肛管部变厚变宽而成。在排便反射中起着重要作用。
联合纵肌
是直肠纵肌在耻骨直肠肌水平面上,与耻骨直肠肌纤维(横纹肌纤维)混合而成。它的肌纤维下降把外括约肌分隔成了深部、浅部和皮下部,并放射状地分布在肛管周围,向在齿线上部粘膜下层开形成了粘膜下肌层;向下在肛门皮肤下形成了皱皮层;在肛管上皮外形成了肛管肌。该肌对于牵拉固定肛门直肠,防止直肠粘膜和肛管脱出,使各肌群保持有机联系具有重要作用。
以上肌群肛提肌、肛门外括约肌受躯体神经支配,是随意肌,可以随意志收缩或放松,对控制大便有重要作用。肛门内括约肌受植物神经支配是不随意肌,可通过反射活动,控制排便。联合纵肌受躯体神经和植物神经的双重支配,既有反射活动,又有随意运动,有痛觉,若被损伤,可发生持续性痉挛性疼痛,所以肛门手术要尽量少损伤联合纵肌,这样就可减轻术后疼痛。
肛管直肠环
用手指在肛门直肠内触摸,可明显的摸到肛管的周围紧绕着一条像绳索样的肌肉环,那就是肛管直肠环。实际上此环是由耻骨直肠肌、肛门外括约肌浅部和深部组成的一个肌环,是维持肛门括约功能的主要结构。此环被切断,大便就会完全失禁;此环松弛无力,大便会不完全失禁;此环狭窄变小会引起大便困难,所以肛门手术时要防止损伤肛管直肠环。
6.肛门直肠旁的间隙
人体的器官组织之间并不是紧紧的连在一起,而是存在着一些间隔空隙,这样才能保障器官的运动和伸缩。肛门直肠周围也有几个间隙。它们是:
骨盆直肠间隙 位于上部直肠与骨盆之间,在肛提肌上面。左右各一。
直肠后间隙 位于上部直肠与骶骨前筋膜之间,在肛提肌上面。
坐骨直肠间隙 位于坐骨与直肠形成的窝里面,所以又叫坐骨直肠窝,在肛提肌下面。左右各一。
肛门后间隙 位于肛门后方,皮肤与肛提肌之间,中间又被肛门外括约肌浅层分深、浅两部。深部的两侧与坐骨直肠间隙相通,因此,坐骨直肠窝可通过肛门后间隙蔓延到对侧形成所谓蹄铁形肛瘘。
这些间隙里充满着脂肪组织和结缔组织,容易受到细菌的侵犯而发炎,最后形成肛门直肠周围脓肿和肛瘘等。
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