《美国高级产科生命支持》(ALSO)中关于医疗差错的经典论述

　　10年前，承蒙领导垂青，我参加了《美国高级产科生命支持》的翻译。本周末，北京协和医院将召开第七届全国妇产科新进展学术会议，主题为《妇产科诊断与治疗的陷阱》。准备发言过程中，重温经典。我想说的是，很多差错与医德无关，而是与体制和设计有关，患者和医生都不愿遭遇!北京协和医院妇科谭先杰

　　医疗差错

　　在美国和其它国家，减少医疗差错以提高患者的安全性都是一个优先考虑的问题。传统上，医疗文化期待完美。“修正”错误的典型方法是将其归咎于个人过失。医疗诉讼风险使人们对差错的讨论和承认保持沉默。然而，人们经常会犯错误，即使受过高级培训和具有奉献精神的医务人员也不能幸免。幸运的是，很多差错并不造成伤害，而致命的伤害更是相对罕见。然而据估计，美国每年仍有44000人死于可以预防的医疗差错。

　　尽管对某一特定错误的分析常会发现是某人的个人行为和疏忽，但错误通常是由多种其它因素造成的。对个人进行谴责只能使其它因素遗留不被追究，结果使错误再次发生。在航空工业的早期，空难事故通常被归结为“飞行员错误”而不加以进一步分析。谴责犯错误的飞行员(通常已经死亡)对于防止空难的再次发生毫无意义。在人们对安全问题投入更广泛的关注、并看到了隐藏在空难和飞行员失误背后的多种因素之后，航空工业在安全性方面才得到了较大的发展。

　　不良的系统设计常常为错误的发生提供舞台。这种错误被称为潜在错误。与纠缠个人错误相比，识别和发现引起潜在错误的根本原因更有可能使医疗卫生系统获得持久安全。通过对潜在差错的研究工作，已经确定了很多有关改进系统设计的总的策略。包括：简化任务，标准化操作，减少对记忆的依赖，提高信息可用性。最根本的策略是对任务进行结构化，以致于不容易出现差错，或者错误能被化解而不产生伤害。

　　人类行为与错误

　　毫无疑问，错误是人类行为的结果，对人类行为的研究已经揭示了人们所犯错误种类的本质。这些错误建立在人类行为的三个水平之上。第一个水平是一技能为基础的水平，包括大量无意识的、自动的行为(如驾驶)。第二个水平是以规则为基础的认知水平，在这一水平，熟悉的问题可用贮存的规则解决。第三个水平是以知识为基础的认知水平，它是用来解决新的问题，需要有分析的过程。这一过程通常较为复杂，需要不断关注并获得新的信息。

　　因此，人类的认知错误可分为两类：不慎失误(Slip)和错误(Mistake)。不慎失误与自动的、以技能为基础的常规被破坏有关。它通常受疲劳、喝酒、情绪状态异常、噪声及类似的分散注意力的情况影响。人们必须有意识地监测这些自动的常规，以避免出现不慎失误。一个简单的不慎失误的例子就是将盐当糖放到了咖啡中。另一个很常见的例子就是将小数点位数写错，或者开医嘱时将常规的处理方法写错。

　　错误通常是以规则为基础，但也可以以知识为基础。典型的错误是用错误的规则来解决某个问题。人们通常愿意通过熟悉的情况来解决问题，而不是通过计算和推断得出结果。由于不熟悉、不确定或者偏见而不正确的问题类型与不正确的规则相匹配，错误就发生了。

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