子宫肌瘤问题之三：腹腔镜子宫肌瘤剔除

　　腹腔镜手术是一种目前很流行的手术方法，它是通过在腹部做3~4个小切口(每个切口长约1厘米)，借助特殊的摄像系统(相当于能够进入腹腔的眼睛)和一套特殊器械(相当于能够通过小孔进入腹腔的手指)来完成手术。它的优点是术后恢复快，美观、腹部几乎不留疤痕，术后腹腔粘连轻微。通过腹腔镜来剔除子宫肌瘤是妇科进行最多的手术之一，那么，哪些子宫肌瘤适合腹腔镜剔除，而哪些又相对不适合呢?当然，对于绝顶的腹腔镜高手(相当于车王舒马赫级)或者 “狂人”来说，几乎没有什么肌瘤不能通过腹腔镜来剔除，但这种人毕竟不多!大多数患者面对的仍是一些普通的(顶多相当于专职驾驶员)妇科医生，因此，您在和医生讨论腹腔镜子宫肌瘤剔除的时候需要考虑以下情况。北京协和医院妇科谭先杰

　　1. 肌瘤是一个(单发肌瘤)还是多个(多发肌瘤)?相对来说，单发肌瘤比较适合用腹腔镜来剔除，而多发肌瘤，特别是子宫肌瘤很多，而且每个都不小的时候，用腹腔镜剔除就比较困难。不在于剔除瘤子有多困难，而在于剔除后要通过腹腔镜缝合子宫表面的伤口比较困难(后述)，会导致较多出血，甚至发生休克。

　　2. 是肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤还是粘膜下肌瘤?打个比方，将子宫比作一间独立的屋子，如果肌瘤的大部分或全部位于屋的里墙，称为粘膜下肌瘤;如果肌瘤的大部分位于屋的外墙，则称为浆膜下肌瘤;如果肌瘤位于墙中间，就成为肌壁间肌瘤。从腹腔镜的角度，能够看到的是子宫的外表面。因此，浆膜下肌瘤用腹腔镜剔除最为容易，其次是一定大小的肌壁间肌瘤(太小了藏在墙中间看不到)，小的粘膜下肌瘤通过腹腔镜剔除就比较困难，当然，可以用宫腔镜来剔除。

　　3. 肌瘤是位于子宫的顶部(但学名为宫底)、前壁、下段还是后壁?对于位于宫底和前壁(相当于屋顶和前面)的肌瘤，腹腔镜手术要容易一些。而对于下段和后壁的肌瘤(相当于地基和后墙)，腹腔镜剔除没有困难，但同样是缝合比较困难。

　　4. 术后患者是否需要生育?如果需要生育，对较大的、或者多发的子宫肌瘤行腹腔镜剔除需要权衡。有两个原因：首先，腹腔镜手术对缝合的技术要求是最高的，总体而言，它缝合的牢固性不如开腹(绝顶高手会不赞同，所以我说总体而言)。而子宫肌瘤剔除术后如果妊娠，随着子宫不断增大，缝合处就是一个薄弱部位，出现子宫破裂的危险就更大(笔者曾遇到过两例行腹腔镜子宫肌瘤剔除术后子宫破裂，一直不能释怀!)。其次，对于子宫肌瘤剔除术后怀孕的妇女，一般都需要剖宫产，到时候还需要在腹部切一个10厘米以上的口子，腹腔镜手术后腹部不留疤痕的成果将被破坏殆尽。因此，对术后需要生育的、子宫肌瘤为多个的妇女，开腹剔除也许更为安全，追求腹部暂时没有疤痕并不值得。

　　5. 开腹和腹腔镜谁剔除肌瘤更干净?不能一概而论，但总体来说，腹腔镜的一个弱点就是手术中医生缺乏直接触觉(因为他握着的是半米长的手术器械一端!)。在开腹手术中，医生可以通过手的触摸来发现藏于子宫肌壁间的小肌瘤，而在腹腔镜手术中要发现这种肌瘤就很困难。这也是为什么多发子宫肌瘤用腹腔镜剔除相对困难的原因之一。

　　说了这么多，我绝非是要否定用腹腔镜来剔除子宫肌瘤，我同样是腹腔镜子宫肌瘤剔除的推崇者。只是我认为，只有选择合适的方式，才能达到最好的效果。