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- 李华山主任医师 教授
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中国中医科学院广安门医院
科室:
肛肠科
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- 对痔术后出血的体会
- 作者:李华山|发布时间:2009-03-13|浏览量:318次
对痔术后出血的体会
中国中医科学院全国肛肠中心(100053) 李华山
痔手术后大出血是肛肠科手术后的严重并发症,其发生率约1%左右。正确分析引起痔术后出血的原因,在发生术后出血时能及时作出诊断、治疗是肛肠科医生所必须具备的能力,作者结合自已多年的临床体会简述如下:
一、痔术后出血的原因:
术时操作不当及术后继发感染是痔术后出血的两大主要原因。
(一)手术操作不当:
1、肛门麻醉不全、肛门括约肌松弛欠佳,致手术视野暴露不清,增加手术操作难度,使出血点未作妥善处理。或麻醉剂中加入了肾上腺素,术中血管收缩,术后血管重又扩张造成术后出血。
2、行痔结扎手术时,痔核未扎紧,术后结扎线松脱;或结扎后痔核残端留得过少,活动后结扎线头滑脱。
3、手术切口过深,越过齿线过高,由于粘膜及粘膜下层血管非常丰富,切断时粘膜下小血管回缩,且因粘膜的遮掩而隐蔽着,血液缓缓地流出呈渗血状,未作结扎止血处理,术后发生出血。
4、痔手术时钳夹组织太宽太深,以致结扎组织过多,甚至夹有较多肌层,术后坏死脱落不全或脱落的创面既大又深,损伤血管。
5、行枯痔注射疗法,或硬化注射时注射液浓度过高,注射部位过深,痔核坏死脱落时损伤肌层较大血管,血管未闭出血。
6、行痔结扎切除手术时,结扎后痔核残留组织太多,术后坏死,容易引起局部感染,增加了术后出血的危险性。
(二)局部感染:
正常人直肠内存在着很多细菌,而痔手术又大多为开放的有菌手术,当术后病者抵抗力下降时,细菌繁殖生长加速,而致局部感染形成湿性坏死、组织脆弱,易于破裂出血。有时肛门部感染未能完全控制,即忙于进行手术,亦易于发生感染或使感染加重、扩散,形成术后继发出血的有利条件。
(三)其它原因:
有全身性原因及术后护理不当等。全身性因素如血小板减少,纤维蛋白原缺乏以及严重肝脏病或因各种因素而致的肝脾机能异常等,致使凝血机制障碍,此时手术易引起术后出血。另外,高血压、动脉硬化患者,亦易引起手术创面出血,这是小动脉壁自动收缩闭合能力较差所致。术后护理不当如大便干硬用力努挣,肛门强力扩张,造成创面组织撕裂。或因干硬大便擦破伤口而造成出血;留于肛门外的结扎线头,患者不慎或换药不当强力牵拉脱落,造成创面撕裂出血;痔核结扎残端脱落期,患者剧烈运动,或医者粗暴指诊、直肠镜检查等,造成创面损伤出血。
二、诊断
(一)出血的类型
1、原发性出血:术后12h内发生的出血称之为原发性出血,多表现为肛门流血,染红敷料,容易发现,多能得到及时处理。
2、继发性出血:多发生在术后7~14d,为痔核坏死脱落损伤血管所致,多表现为隐性出血,因其出血部位较高,一般多在齿线以上,开始出血多流入直肠壶腹,因肛门括约肌的收缩作用,肛门部并不一定见到出血,当出血到一定量时,刺激肠壁,可有阵发性肠鸣及腹痛,便意或矣气感,随着出血量的增加,才有大量鲜红血液或暗红血液及瘀血块排出,多者一次可达数百ml,且带有腥臭气味。甚至出现休克征象。
(二)出血的程度
按1978年第一次全国肛肠学术经验交流会意见,将术后出血分为三度。
Ⅰ度出血:主要表现为便后手纸带血或粪便表面少量染血。
Ⅱ度出血:排便时滴血或排出较多血液和血块。
Ⅲ度出血:除有明显的大量出血外,而且出现休克需特殊处理者。
(三)出血性休克的诊断
对于严重出血的病人休克的早期诊断非常重要。不要等到患者血压明显下降时才想到休克。当患者出现烦燥不安,面色苍白,四肢湿冷,起坐头晕,口渴尿少,呼吸心跳加快,脉搏细数在100次/min以上,收缩压正常或略有下降,舒张压升高,表浅静脉萎陷等休克代偿期的表现时,应迅速准确地作出诊断。
三、治疗
对于出血的治疗包括全身治疗与局部处理两部分。全身方面应稳定病人情绪,必要时注射鲁米那钠、安定等镇静剂;如有休克,尚应补充血容量,可先静脉滴注中分子或高分子右旋糖酐、葡萄糖盐水,必要时输全血。对有全身感染者应给予适当的抗生素以控制感染。
局部处理:要达到根本止血目的,只有对局部出血点作妥善处理。其一般步骤是:常规消毒皮肤,在局部麻醉下,用生理盐水清洗肠腔,尽量清除直肠内之积血和瘀血块,这样才能比较清楚地暴露出血点,找到有博动性出血点后,应尽量争取缝扎止血。如因组织脆弱,出血点不易夹住,不要免强硬夹,否则会扩大损伤面造成难以控制的出血,这时可在出血点上方以羊肠线缝扎或在健康的粘膜下注射适量硬化剂,以阻断出血来源。如未见明显的博动性出血点,仅为广泛性创面渗血,不好缝扎,则可用明胶海绵或中药止血粉局部压迫止血,并作密切观察。对少量的Ⅰ、Ⅱ度出血,如大便带血或滴血,除应警惕发生大出血之可能外,可用1%明矾水20~50ml保留灌肠,每日一次,对创面渗血及表浅粘膜糜烂溃疡均有帮助。但灌肠时要小心,避免损伤创面。经上处理后,同时在饮食上给半流或流汁,控制大便数天,以使肛门休息,防止因排便撕伤组织而再次出血。
其它处理:如有条件或适当,尚可用气囊压迫法或出血点电灼法止血。并可结合中药辨证施治。
四、预防
(一)术前
术前应详细询问病史及体检,排除有出血性疾病或素质,肝功能的检查,血小板计数,或血友病的情况。如有出血倾向存在,应禁忌手术,或调理之后再予手术,唯局部手术的观点是错误的。
(二)术中
1、操作要细致,分离组织时,最好是边切边进,手法要轻柔,避免不必要的“大刀阔斧”,伤口也不应切得太深太大,以免损伤较大血管。
2、对博动性出血点均应结扎止血;结扎时要紧,打结要正确,以免扎线滑脱引起术后出血。
3、钳夹痔核时,痔核基底部不能钳夹太宽、位置不能太高,否则易引起痔核基底部广泛坏死,而造成术后大出血。
4、严格无菌操作,避免继发感染坏死。肾上腺素的应用,应根据病情需要而定,并于术后密切观察。
(三)术后
1、加强术后护理,注意观察肛门局部情况,如见敷料多层染有新鲜血液,应立即检查创面是否有活动性出血,并及时加以处理。
2、手术当天避免大便,有便秘病史者应于术后次日开始给通便剂如麻仁丸,每日1~2次,防止大便干硬,努挣造成创面撕裂或擦伤出血。
3、中药清热凉血剂或抗生素的应用,对防止继发感染有一定作用。
4、痔核坏死脱落期,注意少活动,避免不必要的肛门镜检查或其它肛门器械操作。
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