诊断非酒精性脂肪性肝炎 哪种病理标准好？

 
　

　　最初的nafld亚类标准将nafld分为4个亚类：单纯脂肪变、脂肪变仅伴小叶炎症、脂肪变伴肝细胞气球样变、脂肪变伴马洛里小体或纤维化，只有后2个亚类可诊断为nash；brunt标准将脂肪变和小叶炎症分级为轻、中、重；nas标准是将脂肪变、小叶炎症和肝细胞气球样变等病理特征的量化积分；在本研究中，研究者采用的病理标准包括脂肪变伴肝细胞气球样变、马洛里小体或纤维化等。江苏省中医院肝病中心（感染科）赵建学

　　在诊断nash方面，美国一项研究所采用的nash病理学标准与最初的nafld亚类标准具有非常好的一致性，但它们与nafld活动度积分（nas）或布伦特（brunt）标准的一致性较差。应用最初的nafld亚类标准诊断为nash，对患者的肝病相关死亡率（lrm）具有最强的预测能力。论文发表于《肝脏病学》[hepatology 2011，53（6）：1874]。

　　该研究纳入257例具有完整肝活检病理、临床和死亡率资料的nafld患者，根据不同nash病理标准（见图），对患者是否存在nash进行分类，并应用考克斯（cox）比例风险模型对这几种诊断标准的一致性及其独立预测患者长期lrm的价值进行研究。

　　结果显示，应用最初的nafld亚类标准与本研究定义的标准对nash的诊断几乎完全一致（κ=0.896），然而，它们与nas的一致性为中等（κ值分别为0.470和0.511），与brunt标准的一致性仅为一般到中等（κ值分别为0.365和0.441），并且，brunt标准与nas的一致性相对较低（κ=0.178）。

　　随访期间（中位数146个月），31%患者死亡（其中9%死于肝病）。控制混杂因素后，按照最初nafld亚类标准诊断为nash与lrm的独立相关性最高[校正风险比=9.94，95%可信区间（ci）：1.28~77.08]，在各种病理学特征中，进展期纤维化与lrm的独立相关性最高（校正风险比=5.68，95% ci：1.50~21.45）。

　　■同期述评

　　美国肯塔基大学医学中心安古洛（angulo） 该研究报告了对nafld患者采用4种nash病理标准的一致性及其预测lrm的价值，重要的发现就是肝纤维化与长期的lrm独立相关。可惜该研究的一致性分析没有纳入另外一种nash定义标准，即将患者分为明确的nash、边缘型nash和无nash。由于最初的nafld亚类标准和该研究的nash定义标准均包括肝纤维化的内容，因此与lrm独立相关，而不包括肝纤维化特征的nas和brunt标准则不能预测lrm。

　　诊断nash和预测nafld患者的lrm是两个截然不同的临床病理概念，需要注意，nash的任何病理定义均应包括肝纤维化这一关键的组织学组分，如果肝活检标本只存在脂肪变和小叶炎症，则不应称为nash。毕竟，根据该项研究结果，是肝纤维化的存在及其严重度，而不是仅仅诊断为nash决定了nafld患者的长期lrm。