舌咽神经痛的手术步骤

 

1.      麻醉

静脉复合全身麻醉，能够使病人彻底松弛，保证手术安全。麻醉诱导时生命体征应尽量平稳。

2.      手术体位清华大学玉泉医院神经外科王岩

病人取侧卧位，患侧向上，上半身抬高约15度，头部自然下垂约15度，使乳突位于头部最高水平，同时要高于心房水平5－10cm，使颅内静脉窦保持较低压力，在电凝处理岩静脉时有助于避免静脉壁破裂。患侧肩部用肩带拉向床尾端，减少肩部对术野的遮挡。但须注意切勿牵拉过度造成臂丛神经损伤。

3.      手术切口

以患侧乳突切迹为切口上四分之一点，根据颈部长度和颈肌厚度选择长约4cm的发迹内直切口或横切口。横切口的优点是解剖层次少，但常会切断枕大神经。直切口则可以减少损伤枕大神经和枕动脉的概率，但骨窗深在，增加操作难度。

局部用肾上腺素盐水浸润后，切开皮肤，皮缘用双极电凝止血。用电刀切开枕部肌肉直到颅骨，自枕骨上将肌肉剥离牵开。乳突后方常有1－2个导静脉孔与乙状窦相通，导静脉予以电凝，骨孔用骨蜡封闭。

4.      骨窗

在乳突后缘的枕骨钻孔，用咬骨钳扩大成直径2－2.5cm的斜椭圆形骨窗，其外侧要显露乙状窦后缘。

乳突气房大的病人，常需咬开乳突气房，方可获得满意的显露，注意用骨蜡仔细将乳突气房封闭好，以免术后发生脑脊液漏。咬除颅骨前要游离好其下的硬脑膜，不要伤及硬脑膜及静脉窦。遇到导静脉要将其妥善电凝止血。骨窗缘要用骨蜡封闭止血，硬膜及窦缘的出血尽量避免电凝灼烧，可用明胶海绵和棉片压迫止血。

5.      硬膜切口

以乳突尖为中心，做“┻”字形切口，硬膜缝吊。硬膜切口边缘用湿棉片覆盖保护。

6.      释放脑脊液

在显微镜直视下，向乳突尖方向，用脑压板轻轻牵拉小脑半球，缓缓放出脑脊液，直至舌咽迷走神经处蛛网膜充分显露。小脑重力性移位会造成小脑与硬膜间的微小血管被拉断，须仔细探查止血。

7.      显露舌咽迷走神经

用显微剪刀剪开舌咽迷走神经根周围的蛛网膜，直至充分显露神经全程。覆盖神经根的蛛网膜必须广泛切开以暴露此区域，多数情况下蛛网膜很薄，呈半透明状，易于撕开，个别病例蛛网膜很厚。要注意辨认其下的细小血管和神经，避免损伤。

显露中易损伤或撕断迷走和副神经处的下岩静脉，须锐性游离或电凝切断。电凝切断岩静脉时双极电凝功率要低，反复电凝将静脉彻底烧闭后剪断。

8.      责任血管的处理

处理好岩静脉后，在舌咽迷走神经内侧和脑干表面探查有无责任血管，其中小脑后下动脉的压迫最为常见。

责任动脉充分游离后，用Teflon棉将动脉垫开，使其远离舌咽迷走神经根部。垫棉的位置尽可能离开神经根部，垫开的血管袢不能折叠成死角。神经根部及桥脑表面的小滋养血管与神经痛无关，不可损伤。

不论神经根部有无血管性压迫，现在都联合行舌咽迷走神经根选择性切断术，将舌咽神经根及迷走神经耳支、咽支剪断。

9.      关闭切口

血管神经处理完毕后认真止血，用含皮质激素和血管扩张剂的温盐水冲洗术野，并将术腔注满以减少术后颅内积气。清点物品无误后，在硬脑膜切口内垫一块胶原蛋白海绵，严密缝合硬脑膜切口，外面再以生物胶粘结一块胶元旦白海绵。开颅时收集的骨屑经消毒清洗后回填骨窗，以生物胶塑形固定。切口不放引流物，分层缝合肌肉、皮下。皮肤切口以生物速干胶粘结。