三叉神经痛神外显微手术的手术步骤

1.      麻醉

静脉复合全身麻醉，能够使病人彻底松弛，保证手术安全。麻醉诱导时生命体征应尽量平稳

2.      手术体位

病人取侧卧位，患侧向上，上半身抬高约15度，头部自然下垂约15度，使乳突位于头部最高水平，同时要高于心房水平5－10cm，使颅内静脉窦保持较低压力，在电凝处理岩静脉时有助于避免静脉壁破裂。患侧肩部用肩带拉向床尾端，减少肩部对术野的遮挡。但须注意切勿牵拉过度造成臂丛神经损伤。清华大学玉泉医院神经外科王岩

3.      手术切口

以患侧乳突切迹为切口上四分之一点，根据颈部长度和颈肌厚度选择长约4cm的发迹内斜切口。

局部用肾上腺素盐水（1:200,000）浸润后，切开皮肤，皮缘用双极电凝止血。用电刀切开枕部肌肉直到颅骨，自枕骨上将肌肉剥离牵开。乳突后方常有1－2个导静脉孔与乙状窦相通，导静脉予以电凝，骨孔用骨蜡封闭。

4.      骨窗

在乳突后缘的枕骨钻孔，用咬骨钳扩大成直径2－2.5cm的斜椭圆形骨窗，其上端要显露横窦下缘，外侧要显露乙状窦后缘，夹角处显露出静脉窦交角。

乳突气房大的病人，常需咬开乳突气房，方可获得满意的显露，注意用骨蜡仔细将乳突气房封闭好，以免术后发生脑脊液漏。咬除颅骨前要游离好其下的硬脑膜，不要伤及硬脑膜及静脉窦。遇到导静脉要将其妥善电凝止血。骨窗缘要用骨蜡封闭止血，硬膜及窦缘的出血尽量避免电凝灼烧，可用明胶海绵和棉片止血。

5.      硬膜切口

以横窦和乙状窦交角处为中心，做倒“T”字形切口，两片硬膜各悬吊一针。硬膜切口边缘用湿棉片覆盖保护。

6.      释放脑脊液

在显微镜直视下，向乳突尖方向，用脑压板轻轻牵拉小脑半球，缓缓放出脑脊液，直至听神经处蛛网膜充分显露。小脑移位会造成小脑与硬膜间的微小动脉或静脉被拉断，须仔细探查止血。

7.      显露三叉神经

用显微剪刀在听神经处剪开小脑表面蛛网膜，并逐渐沿小脑幕与颞骨岩部的交角向小脑内上方显露并剪开三叉神经根周围的蛛网膜，直至充分显露三叉神经全程。覆盖三叉神经根的蛛网膜必须广泛切开以暴露此区域，多数情况下蛛网膜很薄，呈半透明状，易于撕开，个别病例蛛网膜很厚。要注意辨认其下的细小血管和神经，避免损伤。

如果在显露中有出血，小脑上面与天幕间的桥静脉可能被撕断，此时须探查此部位，控制出血后再继续深入。

8.      上岩静脉的处理

上岩静脉是引流小脑外侧部和桥脑的一组静脉，变异很大，通常会聚为一到两支短粗主干，在接近硬脑膜窦时汇合成Y形，穿出蛛网膜，汇入岩上窦。如果上岩静脉阻挡显露三叉神经，则可能需要游离剪开岩静脉周围的蛛网膜后，将其电凝并剪断。在切断前须先显露并探查三叉神经根，因为岩静脉的桥脑支常横过三叉神经根部与桥脑的交角处，是最常对三叉神经形成静脉性压迫的静脉，先切断岩静脉可能会使压迫静脉消失，导致错误的阴性探查结果。原则上只要已有的空间可以满意地显露三叉神经根部，则尽量不切断或少切断岩静脉及其分支，保留岩静脉的回流，可以减少小脑静脉性梗塞的可能性。

电凝切断岩静脉时双极电凝功率要低，反复电凝将静脉彻底烧闭后剪断，岩上窦一端要多留一段烧闭的静脉。

9.      责任血管的处理

处理好岩静脉后，沿天幕下岩骨后面，向前方及内侧探察，在面、听神经前上方、岩静脉内侧或外侧进入。探查中注意不要扰动面、听神经及其周围的蛛网膜

Jannetta和Rhoton曾仔细研究过三叉神经根附近的血管分布和变异，指出小脑上动脉及其分支、基底动脉的桥脑支、迂曲的基底动脉本身、小脑前下动脉等均可对三叉神经根入桥脑区域形成压迫，其中小脑上动脉的分支压迫最为常见。

三叉神经远段旁的血管多不是责任血管，因外周神经雪旺氏细胞形成的髓鞘有较强的抗压能力，受血管撞击一般不会导致严重的脱髓鞘。最多见的是小脑上动脉形成袢状迂曲突向神经前方，然后在三叉神经背侧神经根入桥脑的地方形成压迫。动脉性的压迫通常可以在三叉神经根部或桥脑前方形成明显的压迹。压迹越明显，手术效果越明显。

术中广泛打开蛛网膜，彻底检查三叉神经根入桥脑的部位非常重要，因为责任血管可能不只一根。广泛打开神经根前方的蛛网膜才能真正游离松解压迫神经的责任血管，使垫开血管的Teflon棉有足够的空间，不会紧贴在神经根部继续介导动脉搏动的冲击力，或与神经根部形成粘连，导致疼痛复发。

责任动脉充分游离后，用Teflon棉将动脉垫开，使其远离三叉神经根部。垫棉的位置尽可能离开神经根部，垫开的血管袢不能折叠成死角。神经根部及桥脑表面的小滋养血管与三叉神经痛无关，不可损伤。

紧贴在三叉神经根部桥脑表面的静脉也可能对神经形成压迫，需要仔细用神经剥离子将其轻轻游离后电凝并剪断，只有将电凝后收缩闭塞的静脉条索剪断才能真正达到减压目的。

如果经仔细检查，未能发现三叉神经根部有血管性压迫，则需行三叉神经根选择性切断术，将三叉神经根的后外侧1/2剪断。三叉神经感觉根部分切断的病人将后遗同侧面部下2/3及半侧舌前部的感觉减退或消失。在我国现阶段，血管减压术同时切断部分三叉神经感觉根的理由为出于经济和身体状况的考虑不宜行二次手术者。

10. 关闭切口

三叉神经处理完毕，认真止血后，用含皮质激素和血管扩张剂的温盐水冲洗术野，并将术腔注满以减少术后颅内积气。清点物品无误后，在硬脑膜切口内垫一块胶原蛋白海绵，严密缝合硬脑膜切口，外面再以生物胶粘结一块胶元旦白海绵。开颅时收集的骨屑经消毒清洗后回填骨窗，以生物胶塑形固定。切口不放引流物，分层缝合肌肉、皮下。皮肤切口以生物速干胶粘结。