三叉神经痛神外显微手术的相关并发症风险

 

三叉神经显微血管减压术创伤小，相对安全，但仍有一定的并发症发生率和死亡率。Mclaughlin等报告3196例三叉神经根显微血管减压术的手术结果，严重脑损伤并发症发生率在上世纪90年代以前为0.87％，90年代以后仍有0.45％。Klun报告了220例的手术经验，有3例死亡；其死亡原因1例为术后小脑出血，1例小脑梗塞，另1例为气体栓塞。Hanakita等在278例神经根显微血管减压术中出现9例严重手术并发症，有7例为三叉神经根显微血管减压术所致，其中2例死亡。 Schmidek 等通过对49家开展三叉神经根显微血管减压术的医院进行调查，有14家医院发生过手术死亡，最高死亡率达7％，其中不乏由出色神经外科医师所进行的手术。在死亡的原因中，最多见的原因为切断岩静脉后导致小脑及脑干坏死，其次为小脑内出血或后颅窝的硬膜下血肿。我院5000余例显微血管减压术经验，死亡率0.2％。短期并发症的发生率约3％左右，主要是脑脊液漏、听力下降、复视，脑干和颅内感染等。清华大学玉泉医院神经外科王岩

1，术后颅内感染

该手术是无菌手术，严格无菌操作是防止术后感染的最有效措施。术前体内有明确感染性病灶的病人应推迟手术，先清除已有的感染。一旦经腰穿明确脑脊液有细菌性感染，应根据临床判断和细菌学检查选用有效抗菌素，并使用有效剂量治疗。

2，脑脊液漏

脑脊液漏均为关闭切口不当所致。该手术入路硬脑膜不易缝合严密，乳突气房开放的，一定要用骨蜡将气房彻底封闭。切口脑脊液漏通常是皮下缝合不严，加缝1－2针就可以停止。如果有脑脊液经乳突气房－耳咽管漏出，则可导致严重低颅压和头痛，需要重新拆开切口，修补硬脑膜破口，封闭乳突气房。

3，术后颅内血肿

术后硬脑膜下或小脑内血肿是严重并发症，虽然发生率在0. 5％以下，但常可致命。术中处理岩静脉不当是发生血肿的主要原因。岩静脉是小脑和脑干外侧的重要引流静脉，大多数病人的岩静脉切断后可以通过其他引流静脉代偿，然而个别岩静脉特别粗大的病人，切断后可能导致小脑的淤血性梗死和小脑内血肿。岩静脉断端未能妥善处理，在拔除气管插管、咳嗽、憋气等动作使静脉窦压升高时破裂出血，是造成硬脑膜下血肿的常见原因。病人有凝血机制障碍也可以导致术后颅内血肿，术前检查一定要排除此类病人。

处理好岩静脉是防止颅内血肿的最重要措施。如果岩静脉足够长，游离后不妨碍三叉神经的显露，则不要轻易将其切断。如果切断一支就能满足显露要求，则不要将其全部切断。

手术后第一个24小时要严密监测病人的意识状态、血压、脉搏等体征，如果停止麻醉后应清醒而未清醒，或麻醉清醒后再次出现意识障碍，血压不稳，均应立即行后颅凹CT扫描，及时发现颅内血肿。证实有后颅凹血肿的病人应立即再次手术清除血肿并彻底止血，不能存有侥幸心理。

4，脑干和颅神经损伤

颅神经损伤主要与手术经验不足，操作失误有关。最常发生损伤的是滑车神经，在解剖游离三叉神经根时要注意辨认和保护位于小脑幕缘下的滑车神经。脑干损伤多是供应脑干的血管损伤所致，因此在游离神经根周围的血管时动作要轻柔，不得牵拉损伤进入脑干的细小分支。娴熟的显微神经外科手术技巧和熟练掌握必要的解剖知识可以降低显微血管减压术的风险。