多发性骨髓瘤的诊断分期_专家库

黄仲夏主任医师教授 医院：首都医科大学附属北京朝阳医院西院科室：血液与肿瘤科

多发性骨髓瘤的诊断分期

一、多发性骨髓瘤的常用分期系统：

多发性骨髓瘤的常用分期系统有Durie/Salmon分期、ISS国际分期和Durie/Salmon plus 分期三种分期系统。分别介绍如下。

（一）Durie和Salmon分期^[1]：

Durie和Salmon（以下简称DS分期）自1975年开始应用于临床已经历了30多年，尽管其骨损害程度的评估是基于普通的X线，但多年的临床应用使其仍不失为一种非常可靠的分期方法，且至今仍在应用。为测定多发性骨髓瘤的肿瘤负荷提供了一种实用方法^[1]。北京朝阳医院京西院区血液与肿瘤科黄仲夏

在Durie和Salmon分期中，肿瘤负荷与个体的临床、实验室检查、X线特征相关，这些特征包括血红蛋白、血钙和肌酐、血清和尿M蛋白水平以及骨损伤的数目和大小，从而决定了临床分期。采用这种分期系统可简单实用地评估肿瘤负荷。根据贫血的程度、高钙血症、血清和尿M蛋白水平以及骨损伤的情况，将患者分为Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ期。另外，根据血肌酐是否≥2.0mg/dL，而将患者分为A或B组。见表1。

表 1 Durie和Salmon分期标准（1975年）

分期

分期标准

瘤细胞数（×10¹²/m²体

表面积）

Ⅰ期

Ⅱ期

Ⅲ期

每期又分为

A组和B组：

符合下述4项：

⑴血红蛋白>100g/L

⑵血清钙正常

⑶无骨质破坏

⑷M?成分水平IgG<50g/L，IgA<30 g/L，尿轻链<4g/24h

既不符合Ⅰ期又不达Ⅲ期

符合下述一项或一项以上：

⑴血红蛋白<85g/L

⑵高钙血症

⑶进展性溶骨病变

⑷M－成分水平：IgG>70 g/L，IgA>50 g/L，尿轻链>12g/24h

A组肾功能正常（血肌酐<2.0mg/dL）

B组肾功能不正常（血肌酐≥2.0mg/dL）

<0.6

0.6～1.2

>1.2

随着科技水平的发展，DS分期经近30余年来的临床应用发现，X线阴性的症状骨髓瘤中，20%CT、PET或MRI检查骨骼有异常。且发现DS分期存在一下以下问题：

1 瘤细胞计数计算公式复杂，骨损害检测手段的敏感性较差，血钙受影响因素较多。

2 血红蛋白：存在脱水血液浓缩问题

3 常规X线显示的溶骨性病变数目受观测者主管影响。

4 M蛋白水平检测在IgD型、非分泌型MM中不易或不能检测。

（二）ISS (INTERNATIONAL STAGING SYSTEM)分期标准：

为克服DS分期系统的不足，研究人员探索了MM DS分期系统所列指标外的其它特征，发现血清b₂微球蛋白（b₂M）是一种可重复、简单易行的实验室检查，从25年前就开始采用，已证明是一种重要的预后因素^[2]。

IMWG报道的ISS国际分期系统是分析了来自北美、欧洲和亚洲17个MM研究中心10,750例MM病例资料，并与沿用已久的DS分期系统比较后总结出来的。该系统利用白蛋白、b₂微球蛋白这两个临床常用的指标，把骨髓瘤病人分为低、中和高危三期，易于临床推广使用并对MM患者的预后进行评估^[3]。

表 2 ISS国际分期系统标准

分期	ISS分期标准	中位生存期(月)
I期	低b₂M < 3.5 mg/dl +血清白蛋白 > 3.5 g/dl	中位生存: 62
II期	介于Ⅰ期和Ⅲ期之间 b₂M < 3.5 但低白蛋白 < 3.5 或b₂M : 3.5 ? < 5.5	中位生存: 44
III期	高b₂M > 5.5mg/dl	中位生存: 29

（三）Durie/Salmon plus 分期系统^[4]：

在DS分期系统中，部分X线阴性的症状MM患者，用MRI、CT等新的影像学检查手段进行骨骼检查，20%患者有骨质破坏。因此，Durie在2006年又推出了Durie/Salmon plus 分期系统，使临床医师可借助新的影像学检查对患者进行分期。分期标准如表3.

表 3 Durie/Salmon plus 分期标准

Durie/Salmon plus 分期系统

影像学

Durie/Salmon

分期

IIA或B

IIIA或B

Plus

MRI/PET

骨损害数目

I 0-4

II 5-20

III ＞20

B: 血肌酐≥2.0mg/dL

在上述Durie/Salmon plus 分期系统中，Durie对CT、MRI 和PET-CT这些新的影像学检查手段在骨髓瘤骨病诊断和治疗过程中优缺点进行了以下分析^[2]。

CT检查虽可早于X线发现MM患者的骨质破坏，但由于患者治疗过程中骨质破坏不易愈合，故CT发现的骨骼改变持续存在于病程中。

MRI检查尤其对合并脊柱的骨质破坏的MM患者有帮助，不仅可早期发现骨质破坏，更有利于与脊柱的骨质破坏有关或无关的脊髓受侵犯病变。除早期的冒烟型MM外，MRI上骨质破坏的数目与症状性MM患者的治疗效果和长期生存呈正相关。与Durie/Salmon plus 分期一致。但MRI对MM患者的骨质破坏疗效的预测也需9-12月，因此，MRI不是理想的骨病疗效监测手段。

FDG-PET检查在MGUS和冒烟型MM为阴性，而症状性MM显示阳性。且FDG-PET在症状性MM有效治疗数小时或数天或3-4周显现出来，可用于监测骨病的疗效和病情变化。而MRI则延后9-12小时，不利于病情的监测。若干细胞移植后出现持续的FDG-PET阳性，为预后不良因素，可较骨髓和M蛋白提前6月预示复发。

CT-PET检查综合了CT和FDG-PET的优点，是一较理想的MM骨质破坏疗效和病情变化监测和预测手段。

Durie/Salmon plus 分期系统的优点如下^[4]：

1 有助于早期治疗骨髓瘤骨病；

2 有助于区别MGUS和冒烟型MM；

3 有助于对低分泌或无分泌型MM进行分期。

4 有助于区别Ⅱ期和Ⅲ期MM；

5 有助于辨别预后不良的亚型；如MRI、CT等新的影像学检查骨质破坏部位数?＞20个者预后不良。

二、三种分期系统的比较^[4]

在DS分期系统中加入CT、MRI 和CT-PET等新的影像学检查手段完善了DS分期系统组成了Durie/Salmon plus 分期系统。此时ISS国际分期系统已开始用于临床，并初步证明为切实可行的有价值的分期系统，因此Durie^[4]分析比较了三种分期系统（表4）后认为，从细胞到临床水平MM均是一异质性疾病，没有一个单一的分期系统可理想覆盖所有的MM患者。低分泌或无分泌型MM伴有较高肿瘤负荷的患者却显示较低的血清b₂M，此时采用ISS分期不准确。有些亚型在发病早期有较低的血清b₂M,但有t(4;14)等细胞遗传学异常往往预后不良^[4]。

表4 不同分期标准的比较

分期

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