日本《整形外科》2006/01-中国??省における?部?性??性??球?例の??

中国??省における?部?性??性??球?例の??

商冠?1,2)　?珂1)　?平1)　王玉名1) 西田淳2)　白石秀夫2)　?村正2)　

１）中国??省??病院骨?部科

2）岩手医科大学整形外科辽宁省肿瘤医院骨软组织肿瘤科商冠宁

はじめに

?部?性??性??球?（以下、MFHと略す）は??学的に?々の?型が存在する、もっとも?度の高い?部肉?である。一般に局所浸?性が高く、再?を来たしやすい高?性度の病?である。?性?部??には一般に局所再?、?移などの予後不良因子があるが、MFHもその例外ではないと推?される。今回、われわれは中国??省??病院で??した76例のMFHについて??したので?告する。

?象症例

中国??省??病院骨?部科を1993年～2003年までの?1１年?に受预筏啤⒉±硌У膜?FHと远悉丹欷恐⒗?6例（男性44例、女性32例）を?象とした。年?は22～79?、平均56?で，50?代が25例（32.9％）と最も多かった（?1）。?生部位は上肢15例、下肢45例、躯?と後腹膜が16例で、特に大腿・臀部が30例（39.5％）と最も多かった（表１）。初回治??の??の大きさは?径2.0～25cm、平均6.2cmであったが、15cm以上の症例が9例存在した（表2）。症例の大半の主?は?瘤であったが、後腹膜部?生例では?器の?迫症状で受预筏坷?猡?盲俊?nnekingの病期分?ではStageⅡA28例、StageⅡB41例、StageⅢ7例とStageⅡ例が最も多かった。当科での初回治?例は52例で、他医で初?後?介され受预筏坷??4例（??切除?後?介例16例、局所再?後?介例8例）あった。???察期?は5ヵ月～1１年2ヵ月、平均6年7ヵ月であった。

治?

当科初回治?例では全例に手?を行い、原?として患肢温存??切除?が行われた。?定远悉畏椒à厢??胜摔瑜毪猡韦?4例、?中??急速病理远悉摔瑜毪猡韦?2例であった。他院??切除例については追加??切除?を第一??とした。?式は病?内切除?が6例、??切除?16例、???切除?54例で、そのうち切?断?を行った例が6例であった。欠???の再建?を加えた症例は??植皮15例、有径皮弁5例、??筋皮弁3例。合?23例であった。?助?法として?後化学?法を36例に施行した。?後36例でCYVADIC?法あるいはMAI?法を3～6コ?ス加えた。病?内切除?と??切除?の症例は18例で、全例で40～60GYの放射?治?を追加した。これらの症例の生存率を年?（50?未?、50?以上）、大きさ（10cm未?、10cm以上）、???型、?生部位（体?、四肢）、骨・血管・神?への浸?の有?、切除?（??切除?以下、??切除?以上）、化学?法の有?、放射??法の有?、局所再?の有?、?隔?移の有?についてKaplan―Meier法にて?比し、P＜0.05を有意とした。

?果

最????察?に生存していたのは48例、死亡していたのは28例であった、生存例のうち?病生存例が41例、?移生存例が4例、局所再?生存例が3例であった。累?5年生存率は63.7％であった（?2）。死亡例には局所再?後に受预筏?例が含まれる。直接死因は肺?移16例、後腹膜腔?移3例、腹腔内?移2例、?液?7例である（表3）。初?rすでに?移を?めた７例を含めた26例（34.2％）で?移が?られた。死亡した28例のうち死亡?22例に?移（肺、リンパ?、脊椎など）が?められた。肺?移?に?して手?を行った例は6例で、化学?法を行った例が12例あった。化学?法の?果はPRが4例、NCが2例、PDが6例であった。肺?移出?より死亡までの??は3ヶ月～3年6ヶ月、平均1年2ヶ月であった。当科での?後局所再?は21例（27.6％）で出?した。このうち他医手?後の再?後に当科を受预筏坷??例あった。これらの症例の中で再切除を行った症例は18例であった。もっとも多く手?を行った症例では8度の切除?を行った。後腹膜腔?生の症例は周??器への浸?を?めることが多く、??及び?管を合?切除した例が3例あった、腋?と鼠径部?生の巨大??の4例では、いずれも病?内切除?となり、局所再?を来たした。後腹膜腔?生例とサイズが10cm以上の例の局所再?率が高い?向があった。局所再?率は病?内切除?例が28.6％（6例）、??切除?が38.1％（8例）、???切除?例が33.3％（7例）であった。Ennking分??の局所再?率はSgateⅡA例14.3％（4例）、SgateⅡB例36.6％（15例）、SgateⅢ例28.6％（2例）であった（表4）。???型分?では粘液型17例、通常型54例、巨?胞型2例、炎症型3例であった。21例の再?例のうち???型?再?率は粘液型23.5％（4例）、通常型29.6％（16例）、巨?胞型0、炎症型33.3％（1例）であった。26例の?移例のうち???型??移率は粘液型17.6％（3例）、通常型37％（20例）、巨?胞型100％（2例）、炎症型33.3％（1例）であった。死亡率は粘液型17.7％（3例）、通常型42.6％（23例）、巨?胞型50％（1例）、炎症型33.3％（1例）であった（表5）。???型?の5年生存率は粘液型87.5％、通常型56.5％であった（表6）。各??床因子?の生存率については年?では予後との相?を?めなかった（?3）。??の大きさでは、10cm未?例が10cm以上例より予後良好であった（?4）。粘液型例は他の??型より予後良好であった（?5）。?生部位により予後との?いは?められなかった（?6）。骨・血管・神?への浸?例は非浸?例より予後不良であった（?7）。??切除?例は??切除?例より予後不良であった（?8）。化学?法施行の有?による予後の?いは?められなかった（?9）。放射??法施行の有?による予後の?いは?められなかった（?10）。局所再?例は非再?例より予後不良であった（?11）。?隔?移例は非?移例より予後不良であった（?12）。

考察

MFHは40?以上に多く?られる代表的な?部肉?で全?部肉?のうち25.6％～26.3％を占めるとされている1～５)。年?に成人10万人当たり1～2例の?症を?るとされ1)。50～60?代に最も多く?られ、男性にやや多い??である。今回の症例の?症年?は平均56?、男女比では1：0.73で、?家の?告とほぼ同じであった1、２)。自?例では下肢?生例が多く、特に大腿・臀部に多く、次いで下腿・上腕・肩・胸背部に多かったが、これも?家の?告と同?であった1、３)。 MFHは周???への浸?性が高く、周?との反??の形成が弱く、筋肉、筋膜に?く浸?するのが特?である４)。周?の??を?き?み、骨、骨膜を破?して、骨?，胸壁では脊椎、肋骨、骨?骨を浸?破?し、後腹膜腔?生例では内?さえも浸?されることがあり、治?困?となる。体表部?生のMFHも?切な治?が行われなければ局所再?を?り返して周?、深部へ?展して予後不良となるため、安易な治?は?されない。治?方法としては??切除?が??と考えられる。我々はCT、MRI画像で判?できる???から3cm以上の切除?を?保することとしている。?小切除を行うより、周?健常??を含めた切除を行い、?所によっては?器合?切除?の?用も考?すべきである６、７)。特に骨、神?、血管への浸?症例では切除後の再建法が重要となる５)。再建に植皮、有径皮弁、??筋皮弁などを要する例もある。後腹膜腔病?では?管部分切除、?摘、部分胃切除などを行って、??切除?を?得した例もある７～９)。特に腋?、鼠径部、後腹膜腔?生MFH例では十分な切除?が?保できない例が多く、今回の??でも再?率が高い?向があったが、生存率では他の部位と有意差を?めなかった。骨、神?、血管への浸?症例は非浸?例に比べ有意に生存率が低かった。今回の??症例の病?の大きさは平均6.2cmであったが、20cm以上の巨大な病?あり、そのような例には???切除を行うのが困?な例があった。?助?法の有用性については未だ十分な?果が得られるとは言い?いが、??切除が不可能と考えられた例に放射?と化学?法を?前に行ったところ、??切除が可能となった例があった。高?性度の症例には化学?法と放射??法が奏?した例があったものの、比?的低?性度の粘液型との?に奏?性について有意差は?められなかった。化学?法と放射??法を?用して、摘出??を?小しようとする?みは?在までのところ??性に乏しいと考えられ、充分な切除??得が最も重要と考えられる。?告されているMFH全体の5年生存率は50～70％であるのに?し２～６)、今回のわれわれの症例の5年生存率は63.7％と同?であった。その中で粘液型は87.5％、通常型は57.4％と有意差があった。なお今回の??では巨?胞型と炎症型は症例数が少なかったため生存率の算出が不可能であった。局所再?率は粘液型と通常型では有意差を?めなかったが、?移は粘液型17.6％、通常型37％で、通常型に多く出?した。予後に影?すると推?した?々の因子のうち、??の大きさ、???型、血管・神?への浸?の有?、局所再?の有?、?隔?移の有?には明らかな有意差があった。10cm以下の病?は??切除?ができる可能性が高く、再?と?移の?会も高くないと考えられた。故に??に??切除?を?保して、局所再?を抑制することが?在?施可能な最も重要予後改善な因子であり、今後?移を制御するための有?な化学?法を??する必要があると考える。まとめ 1．MFH76例の治?成?を、各?予後因子の?点から??した。 2．全MFH症例の累?5年生存率は63.７％であり、粘液型・通常型の5年生存率は各々87.5％、57.4％で有意差があった。 3．生存率に影?する因子は大きさ、???型、血管・神?への浸?の有?、切除?、局所再?、?隔?移の有?であった。 4．今後有?な化学?法を??する必要がある。

文献

1) Gustafson P(1994).Soft tissue sarco-ma.Epidemiology and prognosis in 508patients.Acte Orthop.Scand Suppl 259:1-31.

2) 日本整形外科学会骨・?部??委?会（?）整形外科・病理　?性?部??取り?い??、金原出版、?京、第三版15－17、2002．

 3) Weiss,S.W.,Enzinger,F.Ｍ.:Malignant Fib-rous histiocytoma.An analysis of 200cases.Cancer41:2250-2266,1987.

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5) FletcherCDGustafsonP,RydholmA,WillenH,Akermanm(2001).Clinicopatho-logic re-evaluation of 100 malignant fibrous histiocytomas:prognostic rele-vance of subclassification.J Clin oncol19:3045-3050.

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8) Le Doussal Ⅴ,Coindre J－Ｍ,Leroux A,et al:Progostic factors for patients with localizedprimary malignant fibrous histiocytoma:amulticenter study of 216 patients with multivariate analysis.Cancer 77(9):1823-1830,1996.

9) SaloJC,LewisJJ,Woodruff JM,et al:malign-nant fibrous histiocytoma of the extremity.Cancer 85:1765,1999.

 

 

?1. ?生年?と性?

表1．?生部位

上腕・肩部 前腕部 腋?部 胸腹部 背部 後腹膜部 鼠径部 大腿・臀部 下腿部 足部	10 3 2 3 9 4 5 30 7 3
?	76例

表2．初回治??の??の大きさ

0－4.9cm 5－9.9cm 10－14.9cm 15－19.9cm 20cm以上	19 31 17 6 3
?	76例

表3．予後及び死因

生存 死亡	48例 28例
直接死因 肺?移 後腹膜?移 腹腔内?移 ?液?	16 3 2 7

表4．Enneking病期分?と予後

病期	症例数	局所再?	?移	死亡
ⅡA ⅡB Ⅲ	28 41 7	4 15 2	3 16 7	6 16 6

表5．???型と予行後

???型	症例数	局所再?	?移	死亡
粘液型 通常型 巨?胞型 炎症型	17 54 2 3	4 16 0 1	3 20 2 1	3 23 1 1

表6．各?予後?定因子の??

各?因子		症例数	5年生存率	P-value
年?   ??大きさ   ???型   ?生部位   骨・血管・神?の浸? 切除?   化学?法   放射??法   局所再?   ?隔?移	50?未? 50?以上 10cm未? 10cm以上 粘液型 そのほか 四肢 体? ＋ － ?? ??以上 ＋ － ＋ － ＋ － ＋ －	22 54 50 26 17 59 48 28 11 65 22 54 39 37 18 58 21 55 26 50	68.2％ 62.4％ 70.4％ 50.2％ 87.5％ 56.5％ 66.2％ 59.6％ 36.4％ 68.6％ 45.5％ 71.9％ 64.5％ 62.8％ 49.6％ 67.7％ 45.4％ 70.9％ 22％ 86.9％	N.S   p<0.05   p<0.05   N.S   P<0.05   P<0.05   N.S   N.S   p<0.05   p<0.001

N.S:not significant

?2．全体5年累?生存率

?3．年?と生存率

?4．大きさ生存率

?5．??型と生存率

?6．?生部位と生存率

 

?7．浸?と生存率

?8．切除?と生存率

?9．化学?法と生存率

?10．放射??法と生存率

?11．局所再?と生存率

?12．?移と生存率