骨质疏松症相关危险因素及其中西医干预

 
骨质疏松的定义
v   骨质疏松症(osteoporosis ,op)是一种全身性疾病，其特点是骨量减少和骨组织的微细结构破坏，导致骨脆性增加，容易发生骨折。江苏省人民医院中医科魏睦新
 
 
骨质疏松观念的演变
v   骨骼老化
v   体内缺钙
v   人体骨代谢异常

骨质疏松观念的演变
v   正常的老年表现
v   增龄中的退行性改变
v   增龄中退行性的病理表现
骨质疏松的危害
v   骨质疏松骨折患者 80% 以上有再次骨折可能
v   脊柱骨质疏松性骨折患者 20% 1年内将再发
v   住院骨折患者60%与骨质疏松有关
骨质疏松的危害
v   老龄化社会，寿命延长，患病人数增多，
    美国：>45岁妇女，1/3患有骨质疏松症
          >75岁妇女，90％患有骨质疏松症
v   骨质疏松骨折：
    脊柱   疼痛、变矮、驼背
    腕部、踝部  影响工作、生活质量
    髋部   住院、手术；并发症（静脉血栓、感
           染）；绝经后妇女死亡率相当于乳腺
           癌，高于子宫内膜癌
 
 
对骨质疏松的认识
v   目前人们对骨质疏松症还缺乏认识，把它看成是年龄老化的必然表现；认为没有好办法防治，束手无策，任其自然发展，贻误了诊治时机。
骨质疏松症类型
v   原发性骨质疏松症
    I型（绝经后骨质疏松症）
    II型（老年性骨质疏松症）
v   继发性骨质疏松症
v   特发性骨质疏松症
骨质疏松症发生机制
v   骨质疏松主要决定因素：
v   骨峰值：人一生中所获得的最大的骨量。出现在20～40岁之间。获得理想满意的骨峰值提示将来发生骨质疏松和骨折的机会少、时间晚。
v   骨丢失速率：骨量丢失速率慢，发生骨质疏松的时间会迟些，骨量丢失速率快则易发生骨质疏松症。
骨质疏松危险因素
v   体形是否瘦小、直系亲属中有无骨折、绝经后、早绝经或手术绝经、吸烟、饮酒、喝咖啡、服用激素、甲状腺激素、肝素抗凝剂、摄入奶制品或含钙饮食、运动
骨质疏松临床表现的认识
v   腰酸背痛、乏力、抽筋
v   骨痛、畸形、骨折
v   无声无息 ? 骨痛 ? 骨折(60%+)
v   终身无表现
          ?? 重视骨质疏松危害
骨质疏松常见的骨折部位
v   腰椎
v   前臂
v   肱骨
v   股骨颈
骨质疏松异常体征
v   脊柱弯曲变形（驼背），身体前倾
v   椎体压痛、叩痛
v   骨质疏松骨折愈合欠佳，对位、对线不良导致肢体弯曲畸形。
v   体态、步态异常、活动协调性差
 
骨质疏松诊断的演变
v   X线拍片
v   SPA ? DEXA
v   QCT ? pQCT
v   QUS 
骨质疏松早期诊断的重要性
v   “无声无息”的早期诊断
v   骨折危险性预警
v   指导骨质疏松干预时机
如何早期正确诊断骨质疏松
v   WHO最新标准：
    腰椎、髋部、全身、前臂
v   DEXA的定期测定
    WHO要求：
    45岁以上女性，55岁以上男性每年1次
 
 
 
骨质疏松的临床诊断
    DEXA是目前WHO唯一确定的，用于各种代谢性骨病临床诊断的标准
髋部的DEXA测定是
   代谢性骨病诊断的
   金标准
 
 
v   虽然骨质疏松症目前已能较好的控制和缓解，但前提必须是骨骼状态的定期检测，骨量测定是骨质疏松防治的基础
研究OP的意义
v   骨质疏松症是一个世界范围的、越来越引起人们重视的公共健康问题。其发病率已跃居常见病、多发病的第七位。
 
v   WHO将10月20日定为“世界骨质疏松日”。
 
v   目前医学界将防治骨质疏松症预防骨折、治疗高血脂预防心机梗死、治疗高血压预防中风三项工作放在同样重要的位置。
 
OP 的 类 型
按不同病因分两种类型：
 
v   原发性骨质疏松
 
v   继发性骨质疏松
 
原发性骨质疏松
约占总数的90%，分为两型：
v   Ⅰ型 ：即女性绝经后骨质疏松，与卵巢功能衰退，雌激素水平降低密切相关。
 
v   Ⅱ型：即老年退化性骨质疏松，主要病因是性激素减少和肾功能生理性减退、骨皮质和骨松质均受影响。
 
 
继发性骨质疏松
    由后天性因素诱发，
 
    约占患者总数的10 %
 
继发性骨质疏松的病因
v    物理与力学因素，如长期卧床等
v    内分泌疾病，如甲亢、糖尿病、甲状旁腺功能亢进症、垂体病、肾上腺皮质或性腺疾病等
v    肾病、类风湿、消化系统疾病导致的吸收不良、肿瘤病变等
v    药物的应用，如糖皮质激素、肝素和免疫抑制剂等
原发性骨质疏松症De  定义
v   原发性骨质疏松症以骨量减少，骨的微细结构退化，骨强度降低，脆性增加，导致骨折易感性增高为特征的一种全身性骨骼疾病。
v   它是全身功能退行性变的一种表现.
v   男性多见于60岁以后，女性则于闭经后发生，是最常见的老年性疾病之一。
 
 
v   骨质疏松症不仅是医疗问题更是社会问题。
v   了解骨质疏松症危险因素，有利于对发生骨质疏松症的可能性进行预测，及早采取相应措施干预、治疗。
OP的危险因素
v  不可控制危险因素
 
v  可控制危险因素
 
OP的 不可控制危险因素

Ø     年龄：是一种与年龄相关的退行性疾病。65岁以上人群为高危人群。
 
Ø     性别：女性高于男性，多见于绝经后女性。
 
Ø     人种：  白种人比黄种人易患，黄种人比黑种人易患，北欧妇女和身材瘦小的亚洲人相对易患。有学者认为，中国人的骨密度比西方人低8%。
 

OP的 不可控制危险因素

 

 
Ø     遗传因素：有骨质疏松家族史者易患。多种基因可能同时影响骨量的获得和    骨转换的调控。
      可能的候选基因:包括维生素Ｄ受体基因、雌激素受体基因、Ⅰ型胶原基因等。
 
Ø     其他:    初潮推迟、早期闭经、双侧卵巢摘除致雌激素下降等易患骨质疏松症。
 
OP的 可控制危险因素
v   钙摄入不足：
         钙是骨质中最基本的矿物质成分，钙摄入不足是骨质疏松症重要因素。
         在骨形成期：适当的钙摄入是获得理想的骨密度峰值是必需的。
         在老年期：足够的钙和维生素Ｄ的摄入有助于降低骨丢失的速度和骨质疏松性骨折的危险。
OP的 可控制危险因素
v   不当生活方式：
运动：适当的体力活动与年轻阶段的骨峰值的形成有关。缺乏体力活动或运动过度者均易发生骨质疏松症。。
吸烟：长期大量吸烟可直接导致骨丢失加速。
酗酒：酗酒者和长期中等量饮酒者骨密度较低和骨折的危险性增加。且酗酒者跌倒的机会增加，更增加骨折的危险性。

OP的 可控制危险因素
v    不当生活方式：
  咖啡：过度饮用咖啡、浓茶可致体内钙负平衡。
高钠饮食：高钠饮食时,当钠经肾脏排泄时可导钙的被动丢失。
   药物：长期应用糖皮质激素、巴比妥、大仑丁、肝素等药物。
   失重：如宇航员、长期卧床者。
 
OP的早期发现
v   走路或身体移动时，腰部无力、疼痛、偶尔剧痛
v   驼背、背部渐渐弯曲，身高变矮
v   骨折，可发生于咳嗽、大笑、弯腰抱孩子或曲身拾东西时
v   高危人群及时做骨密度检查
骨质疏松症骨折危险因素
v   骨质疏松最大危害是易发生骨折，常见骨折有脊柱和髋骨骨折。
v   我国学者对上海60岁以上10429位老人调查，患骨质疏松者有15.6%发生了骨折。
v   美国有2500万骨质疏松者，每年骨折为130万人，其死亡率为14%。
 
v   了解骨折危险因素，有利于骨折的预防。
骨折危险因素
 1. 骨密度（BMD）：被认为是预测骨质疏松性骨折的“金指标”。
v   1997年WHO发表了骨质疏松症
     的诊断标准：
    BMD低于同性别成人峰值2SD时
   可诊断为骨质疏松症。
   
骨折危险因素
 1. 骨密度（BMD）：被认为是预测骨质疏松性骨折的“金指标”。
诸多研究发现：
 男性：低于同性别成人峰值2.5SD
 女性：低于2.8SD
         可作为髋骨骨折的阈值。
BMD每下降一个SD，骨质疏松
性骨折的危险性增加1.5-3倍。

 
骨折危险因素
v   2. 骨转换：骨转换反应骨代谢状况。骨转换指标优于BMD发生改变。有研究发现反应骨转换的指标血骨碱性磷酸酶（BALP）和尿Ⅰ-型胶原C-末端（CTX）升高的女性发生骨质疏松危险性明显大于低水平者。
v   3.骨结构：近年来骨结构在评估、预测骨折方面的作用备受重视。研究显示，股骨近端的几何形状与髋骨骨折有密切的联系。

 
骨折危险因素
v   4.年龄：骨折的发生率随年龄增长。
    <50岁者脊椎和髋骨骨折的发病率几乎为零，   >85岁可呈指数增长，每增长一岁骨折增加3%以上。
v   5.骨折史：有脊椎骨折史使容易发生其他脊椎骨折   和髋关节骨折的危险分别增加5倍和3倍。
                对于无脊椎骨折的妇女，其他类型的骨折也使脊椎骨折和髋关节骨折的危险增加1倍。

骨折危险因素
v    6.跌倒：90％以上的非脊椎骨折发生在跌倒。
   引起跌倒的常见因素：肌无力、跌倒历史、视觉受损、过多、高龄等。
v    7.体重指数：低体重和低体重
指数、关节炎、抑郁、认知障碍、正服用
药物者是脊椎和髋骨骨折的危险因素。

骨折危险因素
v   8.药物：镇静催眠药    精神病药 
   接受糖皮质激素、甲状腺素、肝素治疗者
v   9.某些疾病:柯兴氏综合征患者，自身免疫性疾病(如系统性红斑狼疮)
v   10. 视力、睡眠障碍，脑卒中后遗症
v   11.不良生活方式：包括饮酒、
  运动减少、吸烟和喝咖啡等。
OP的现代医学干预

v   骨质疏松症的预防比治疗更为重要。一旦发生其病理过程不可逆转，经过治疗，亦不可能恢复骨的正常结构。
v   只有预防其发生,才能更有
   效地降低骨折的发生率。
v   预防主要针对可控因素进行。
OP的现代医学干预
 
v    从上表可以看出，一般人群每日对钙的摄入量应达1000-1500毫克，但我国绝大多数人因为饮食结构的关系，食谱中钙含量较低(平均低于500ｍｇ/天)，平均每日摄入量比国际推荐量整整少了600-800毫克。
v    钙是骨质疏松的一个基础治疗。牛奶及乳制品含有丰富的钙质，建议每天至少饮用500ｍｌ鲜牛奶。
v    补钙同时要注意补充维生素Ｄ，尤其对于户外活动少的人群更为必要。
OP的现代医学干预
 2.运动
v  早期的体育锻炼可提高骨质的峰值
   各种活动都能使某些部位骨矿密度增加。
v  设计运动方案时重点放在增强肌肉和平衡方面。如抵抗运动以增加强度, 伸展运动以增加灵活性。
v  散步、脚踏车、太极拳、爬楼梯是较好运动方式
OP的现代医学干预
其他措施
v  应尽量少用增加摔倒危险药物包括安定药、催眠药、抗抑郁药及诱导低血压的药物等。
 
v  对于长期服用糖皮质激素者，每日最少补钙1000ｍｇ
 
OP的现代医学干预
   4.药物防治
   药物对于降低骨质疏松症发生率，改变骨质疏松症病理进程具有重要意义。治疗和预防骨质疏松的药物按其作用阶段可分为三类。
OP的现代医学干预  ：药物防治
OP的中医药干预

v  骨质疏松症的临床表现与中医学
         “骨痿”、
         “骨 枯”    等古代认识相似
          “骨痹”
 
中医对OP病因病机认识
 
v  肾虚为本：
   肾虚是引起骨质疏松症的根本原因。
   肾为先天之本，主骨生髓，肾中精气由盛而衰，天癸由至而竭不仅决定了的机体生长、发育、衰老,也影响着筋骨萌发、强健、懈堕的过程。
   肾虚肾精不足、骨髓失养可致骨骼脆弱无力。
 
中医对OP病因病机认识
v   脾脏亏虚是重要病机：脾虚气血生化乏源百骸则无以充养。脾虚影响胃肠对钙、磷微量元素、蛋白质及氨基酸等营养物质的吸收。
v   血瘀是促进因素：血瘀痹阻脉络，不能濡养筋骨，筋骨失于濡养，遂疏松脆弱，临床多表现为全身骨痛，容易骨折。
中医对OP的治则

 
                   补肾为先
                   健脾益气
                   活血通络
 
中医对OP的辨证治疗
中医药防治OP用药规律
v   为了解骨质疏松症临床
验方用药规律，有作者
收集了近年来临床报道
的对防治骨质疏松症有
较好疗效的方剂26首，
 将方中中药按功效分类，
进行单味中药用药次数统计。　　
 
Ø    补虚药在防治骨质疏松症的验方中重要地位：
    60味中药中有28味为补虚药，占46.7%；在26首验方中总使用156次，占64.2%。
Ø    活血祛瘀其次：
   60味中药中有8味是活血祛瘀药,13.3%，使用23次，占9.5%
 
v   为弄清补虚药分类，进一步对补虚药进行了分析。
v   从表中可以看出，补虚药分类使用次数中补阳药>补血药>补气药>补阴药。
v   其中补阳药以补肾阳为主，补血药主要是健脾养血为主，补气药以健脾益气为主。
 
中医防治OP用药规律
l      由此可见，目前中医药防治骨质疏松症用药规律：
A.以补肾健脾药为基本组成。常用的补虚药有:熟地、淫羊藿、杜仲、当归、鹿角胶、菟丝子、山药、骨碎补、黄芪、枸杞子、龟板、女贞子、党参、白芍、
   肉苁蓉、巴戟天、续断等。

中医药防治OP用药规律
v   B.活血祛瘀药为主要配伍药物。活血祛瘀药是除补虚药以外用的最多一类中药。常用的活血药有牛膝、丹参、川芎、自然铜、延胡索、桃仁、穿山甲、鸡血藤等。
C.补肾、健脾、活血是中医药防治骨质疏松症主要大法。
一分钟风险测试
                      ?国际OP基金会设计
v   1.您的父母有没有轻微碰撞或跌倒就发生髋骨骨折的情况？
v   2.您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就伤到骨骼？
v   3.您经常连续3个月以上服用可的松、强的松等激素类药物么？
v   4.您的身高是否降低了3厘米（或超过1英寸）？
v   5.您经常过度（超过安全限度）饮酒么？
 
 
一分钟风险测试
                      ?国际OP基金会设计
v   您每天吸烟超过20支么？
v   您经常因腹腔疾病或肠炎而引起痢疾腹泻么？
v   女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？
v   女士回答：您曾经有过连续12个月以上没有月经（除怀孕外）？
v   男士回答：您是否有阳痿或者性欲缺乏的症状？
 
v   如果您的答案有部分或者全部为“是”，则表明您有患骨质疏松的危险。
         怎样科学补钙？
饮食方面
     1、高钙饮食：牛奶和豆制品是钙质的良好来源。含钙高的食物有：虾米皮、海带、紫菜、酥鱼、牡蛎、海藻等。动物骨头汤含钙也很丰富，但需在烹调过程中加些醋，可促进钙的溶出，有利于钙的吸收。
    2、多食含维生素C丰富的食物：如新鲜的蔬菜和水果。但需提醒注意的是：一些蔬菜（如：菠菜、空心菜、茭白、冬笋等）含草酸较多， 能 与钙结合形成不溶解的草酸钙，影响和阻止机体对钙的吸收。因此在食用它们之前，先用水煮一下，以去除蔬菜中的草酸 。  
  
怎样科学补钙？
  3、适量蛋白质：最好选用优质蛋白质如：蛋类、瘦肉、鱼、虾、鸡、豆制品等食物。
 
  4、低磷饮食，少食汽水、可乐等含磷高的饮食。
 
  5、低盐低糖饮食：养成良好的生活方式和习惯，戒烟、限酒、少喝咖啡，以消除钙吸收过程中的障碍因素。
 
怎样科学补钙？
适量运动
     运动减少，骨骼内血液循环减少，使骨骼的钙质容易被吸收和移出，而导致骨量的丢失，可引起骨质疏松。
     因此，应经常参加体育锻炼，如：散步、游泳、打太极拳等。持之以恒可以促进机体新陈代谢，使骨的韧性增加，骨质增长，抗骨折的能力提高。
   怎样科学补钙？
日光浴
        维生素D3有促进钙在小肠的吸收的作用。人皮肤中含有7-脱氢胆固醇，只有通过紫外线的照射后，才能转化为维生素D3。
        多接受阳光照射，可促进维生素D3的合成，从而增加钙从小肠的吸收。
        晒太阳要尽量使皮肤直接与阳光接触，不能隔者玻璃“晒太阳”。
 
怎样科学补钙？
选择钙片时不应只看广告
      应当多听专科医生的意见。
            补钙后不宜大量饮水，以免冲淡钙质
                   口服钙的吸收要比静脉效果好，碳酸
                        钙的最佳服用时间是饭后半小时。
 
当血钙下降时，人体会出现低钙血症，导致高血磷，表现为：心慌、盗汗、手足抽搐、肌肉疼痛等。
                  
骨质疏松预防
v   争取获得满意的骨峰值：遗传（75％）；环境（25％）（活动、烟、酒、内分泌、生活习惯等）因素。
v   减少骨量丢失
骨质疏松预防
v   饮食    低盐、适量蛋白质、富含钙的膳食、摄入足量维生素C和维生素K
v   适量运动
v   避免和干预各种诱发骨质疏松的危险因素
 
  以上三方面在儿童、青少年、成人和老年各阶段都应重视
骨质疏松治疗的演变
v日常运动
v补钙   根据年龄选择足够的钙摄入量；选择适当的饮食补充足够的钙；选择安全和价格合理的钙剂。
骨质疏松治疗的演变
v 骨矿化类药物
v 抑骨吸收类药物
     HRT、二瞵酸盐、降钙素
v 促骨形成类药物
     类固醇、PTH、生长激素
骨质疏松治疗的演变
v   HRT ? SERM:
      靶器官、副作用
v   羟乙膦酸钠 ? 阿仑膦酸钠:
   功效、剂量、时间
v   降钙素：注射剂 ? 鼻喷剂
   -- 骨质量改善、骨折率下降
骨质疏松治疗的演变
v骨代谢调节剂：
  骨化三醇、阿仑膦酸钠、降钙素
    ?? 多能、高效、方便
运动与骨质疏松
v 骨量
v 骨骼生物力学性能
v 神经肌肉协调作用
脉冲电磁场治疗骨质疏松
 物理干预治疗骨质疏松
    运用生物力学刺激和电磁刺激对骨重建产生效应，改善已形成的骨生成减少、骨吸收亢进，以抑制骨衰退、治疗骨质疏松。（疗效有待进一步证实）
 
评价骨质疏松治疗效果
v                     临床表现
v                     骨量
v                     骨质量
v                     骨折
 
骨质疏松治疗结果
v骨痛
v骨量
v骨质量
 
骨质疏松的明天
v 骨关节十年：
      2001 ? 2010
v OP、OA 年轻化、社会化
v 现代五大重点疾病之一