下颌角肥大整形术后对口颌系统的影响（硕士研究生课题综述）

                                        张强 综述   郭军 审校
                     （扬州大学第二临床医学院颌面外科中心  江苏 扬州225000）扬州市第一人民医院整形美容科郭军

                           发表于中国美容医学杂志，2011年12月第20卷12期
[摘要]下颌角肥大是亚裔女性常见的美容问题，随着整形者日渐增多，下颌角整形术得到了不断的改进与发展，是目前颌面外科研究的热点和重点方向之一。本文就下颌角整形术后对口颌系统的影响作一综述。
[关键词]下颌角肥大；下颌角整形术；口颌系统
The effect of  mandibular angle  plastic surgery on stomatognathic system
                          ZHANG Qiang, GUO Jun
(Oral Maxillofac Surgery Department Center,Second Clinical Medical College,Yangzhou University，Yangzhou 225000,Jiangsu,China)
Abstract:Prominent mandibular angle is a common cosmetic problem to Asian woman .With the number of the operation increasing,mandibular angle cosmetic surgery have being improvement  and development. Now It is one of hot spot and main direction on the maxillofacial surgery research.In this paper,the effect of the plastic surgery on  stomatognathic system are summarized.
Key words:prominent mandibular angle; plastic surgery;stomatognathic system

下颌角肥大（prominent mandibular angle or mandibular angle hypertrophy）是亚裔女性常见的美容问题，由于其宽脸畸形脱离黄金分割比1:0.618[1]，不符合东方民族目前以“瓜子脸”“鹅蛋脸”为美的主流审美观。随着人们生活水平的提高，对于美不断的追求，近年来要求通过下颌角肥大整形术改变面下部轮廓的整形美容者日渐增多。目前下颌角肥大整形术已经是亚洲国家非常流行的整形美容手术并成为颌面外科的热点和重点研究方向之一，其手术方法也不断的得到改进和发展。下颌角整形术后随着下颌骨形态的改变，口颌系统软硬组织发生了一系列的变化，现就对下颌角整形术后口颌系统的变化予以综述。
1、口颌系统及下颌角整形术
    口颌系统（stomatognathic system）即将咀嚼器官及其有关组织与联系其间的肌肉、韧带、牙齿、颞下颌关节，以及血管、淋巴、腺体及各种结缔组织等看作是由中枢神经系统反射性的紧密联系在一起的一个功能整体。口颌系统中任何部分出现功能与形态的改变，都会导致其他部分产生适应性的改变，从而出现连锁反应[2]。
   下颌角切除术是治疗下颌角肥大的根本方法。随着人们对下颌角肥大整形术的不断认识和深入研究，使得下颌角肥大手术治疗术式经历了一系列变化过程，目前临床应用的下颌角截骨整形手术切口有口内切口，即Converse切口、口外切口，包括传统的Adams切口和耳后切口、口内外联合切口三大类[3]。为去除肥大的下颌角区骨质，改善下面部宽大畸形，目前临床应用的手术有下颌角区全层截骨、下颌骨外板矢状截骨、联合使用角区截骨和下颌骨外板矢状截骨、下颌骨磨削等四种术式[4,5]。近年来更多学者认为单靠一种截骨方式不可能适用于所有的下颌角肥大患者，各种术式皆有其优、缺点，手术者应针对每个患者的具体情况采用特定的方法以获得其个性的下颌角形态[5,6]。

2、下颌角整形术后对口颌系统的影响
2.1、下颌角整形术后对咬肌的影响
咬肌是咀嚼肌中重要的肌肉之一，也是口颌系统中重要组成部分，在下颌角整形术中不可避免的要分离部分咬肌，导致咬肌内侧肌纤维部分受损，同时骨骼架构的改变也可以引起肌肉的相应变化[7,8,9]。目前，在动物基础实验中已经发现下颌角切除术存在对咬肌的影响。Huisinga-Fischer[10]和Mackool[11]等利用影像学技术测定下颌骨牵张成骨术后咬肌体积的变化情况，发现实验组肌肉体积明显改变。Williams[12]等发现肌肉张力的变化将导致肌肉体积的改变，肌小节数量随着所受张力程度而变化；低张力时肌小节减少，反之肌小节增多。肌张力是导致肌肉发生适应性改变的重要原因[10,11,12]。下颌角切除后随着下颌骨结构的改变及随之咬肌附着点的上移，咬肌重塑过程中也必将由于肌张力的改变，将发生适应性变化[8,9,13]。Yang 等[14]和Deguchi 等[15]临床研究也证实，任何改变骨骼肌再次附着的手术都会使肌肉发生相应的一定变化。下颌角切除后，咬肌附着点发生改变，咬肌原先保持的紧张度也随之改变，进而咬肌萎缩变薄。崔剑等[7]通过对恒河猴进行影像学及肌电功能等方法研究发现：下颌角切除术使咬肌的形态与功能产生一定程度的萎缩与减弱，咬肌厚度、横截面积和肌电峰值均减小，术后3 个月最为明显，术后6 个月开始恢复，随着时间的推移，虽有逐渐恢复的趋势，但与正常人相比仍有较大的差距。闫炳智等[16]通过对山羊进行模拟下颌角切除手术，测定术后血清中肌酸激酶活性变化的情况，发现山羊下颌角切除后血清中肌酸激酶活性急剧升高，一直维持到术后3 个月才恢复到术前水平，从而得出结论术后3 个月内手术可能对咬肌存在影响，下颌角切除后咬肌出现了相应的萎缩。Song 等[8]利用新西兰兔观察下颌角切除术后咬肌的变化，经过对咬肌的形态学分析发现下颌角去除术后，兔子咬肌重量比对照组减小了大约30%, 同时利用组织学及组织化学等方法研究得出肌纤维明显萎缩，并认为这是由于肌小节的功能发生适应性改变以及肌纤维亚型比例的变化引起。杜本军等[9]用B 超及头颅X 线分析后认为，下颌角磨削去骨后24 周内肥大的咬肌会出现自行萎缩，不需处理，24 周后咬肌不再有变化。Lo 等[17]通过3DCT（三维螺旋CT） 研究发现,下颌角整形后咀嚼肌均发生一定程度的变化，其中咬肌的体积有适应性的萎缩，其萎缩比例约至5.2%,并认为咬肌附着点的抬高，咬肌张力的减低，发生废用性萎缩是体积减小的重要原因。下颌角切除术中，咬肌剥离后与下颌骨再附着过程中，早期再附着界面生物力学强度减弱，咬肌自身也在术中受到损伤，咬肌张力和活动都减少而出现废用性萎缩[7,8,16];另一方面，随着时间延长，咬肌和下颌骨再附着界面胶原纤维逐渐成熟、改建，咬肌和下颌骨再附着界面生物力学特性逐渐恢复，咬肌活动增强，厚度也相应恢复，但这并不能恢复到原来的水平 [8,9]。与此同时，亚裔女性方型脸主要原因是下颌角骨性肥大，而并非咬肌肥大，这与西欧女性方型脸成因不同[18]。加之，下颌角弧形截骨后咬肌发生适应性萎缩，因此目前大部分学者治疗下颌角肥大时多采用下颌角的截骨手术而不包括咬肌的切除。对于合并咬肌良性肥大或者下颌角截骨术后对面部外形仍不满意者，可综合应用肉毒毒素治疗，往往能取得满意的整形效果[8,9,16]。
2.2、下颌角整形术后对下颌骨强度的改变
下颌骨是口颌系统的重要组成部分之一，随着计算机技术不断进步, 近年来三维有限元分析法逐渐成为工程力学研究中最为重要的分析方法,同时在生物力学研究中也得到了广泛的应用。下颌骨生物力学三维有限元分析法即应用三维有限元分析技术，建立下颌骨三维有限元模型，研究以切除部分下颌骨骨质为手段的下颌角切除术术后下颌骨生物力学的变化情况。下颌骨三维有限元模型具有生物和力学相似性及较高的精确性[19,20,21]。在正常情况下下颌骨内部各部位应力分布不均，但应力分布较为连续，两侧基本对称。下颌皮质骨的定向结构中，纤维走向决定了合力方向，并构成了受力支柱，内部松质骨与皮质骨相对应的部位应力大小也同时相对应，其中皮质骨的应力值约是松质骨的20一30倍[21]。下颌角切除后骨性变化常常明显，下颌骨整体生物力学也必然发生变化，应力传导随之改变，在咬肌、翼内肌和颞肌的牵动情况下，下颌骨的应力方向集中在骸突颈部和后磨牙区，另外在颞肌的牵动下，升支前缘也有明显的应力分布[19,20,22]。李慧超[20]等运用三维有限元法,模拟计算分析下颌角整形手术前后咬合工况和下颌骨受外力撞击工况下颌骨的生物力学变化情况，发现术后在咬合工况和撞击工况下,下颌骨的最大应力值及最大应力分布区域与术前相比基本一致,但是应力的时间一位移曲线与术前有一定差异，并说明下颌角整形手术后,下颌骨的应力传导时相发生一定改变,但是对正面撞击的耐受程度与术前无显著性差异。齐向东等[22]通过运用三维有限元分析法，研究发现手术前后下颌骨部及关节附近的应力分布有差异，并认为下颌骨截骨的美容手术在力学分布方面是安全的，对咬合力作用下的下颌骨强度没有影响。宋健等[19]通过对不同下颌角成形术后下颌骨受力进行三维有限元分析发现下颌角截除术后：下颌角区的应力明显增加, 而应变减少; 髁突颈部的应力增加, 应变则无明显变化。而在下颌角区骨外板截除术后: 下颌骨在下颌角及髁突颈部的应力应变均明显增加, 且增幅也明显高于下颌角截除术。他们认为下颌角成形术可以对下颌骨的应力应变分布产生影响, 其中下颌角区骨外板截除术会更明显的影响髁突颈部及下颌角区域的应力应变分布。张智勇等[23]通过对幼龄猪进行下颌骨体部外板截除术术后发现实验侧与对照侧下颌升支高度及下颌体长度无显著差异；术侧下颌骨体部内板变厚, 外板变薄, 总的厚度变薄。术侧与对照侧组织学检查及生物力学测定无明显差异, 但是部分动物术后出现不同程度的“偏颌”现象。
2.3、下颌角整形术对颞下颌关节及咬合关系的影响
颞下颌关节(TMJ)是人体最为复杂的关节之一也是人体中唯一的联动关节，既具有负重功能又极为灵活，它参与了咀嚼、语言吞咽和表情等多种运动。颞下颌关节的解剖结构和功能与牙合、咬合密切相关。咀嚼是口颌系统的主要功能之一。咀嚼运动是在颞下颌关节和牙合二者协同作用下进行的。咬合是一个复杂的三维接触关系，这种三维接触关系直接与咬合力的分解、传导有关 [2,20]。许多学者担心下颌角切除术后下颌骨的力学问题以及正常咀嚼对颞颌关节的影响，是否存在截骨后关节的应力变化，从而导致颞颌关节可能发生的并发证。齐向东等[22]认为下颌角整形术后，髁突部分的应力减小，引起该处骨折的可能性反而降低。最大咬合力、最大开口度和最大前伸度是作为观察和评价颞下颌功能及咬合功能的三项重要客观指标[13]。闰炳智等[13]研究发现下颌角切除术后短期内最大咬合力、最大开口度及最大前伸度均明显低于正常值，但3个月后恢复至正常范围，术后6 个月已超过术前，差异无明显临床意义，因而认为对咀嚼功能无影响。李敏等[24]应用二维和三维超声对不同时态下咬肌体积及面积的测量证实，静态下咬肌体积减小较明显，而在张闭口功能运动中咬肌的最大横截面积及体积却无统计学差异，因此他们提出下颌角整形可能对咀嚼功能无损害。付国友等[25]也研究发现不合并咬肌去除的下颌角切除术后1， 2周、1，2月患者最大开口度和最大前伸度均较术前比较明显降低，但至术后3个月可达到术前正常值范围。他们认为下颌角截骨手术后短期内会对下颌运动产生一定影响，但不会对口腔生理功能造成永久性不良损坏，在术后3个月，患者的咬合功能等指标将能恢复到正常水平。谭骛远等[26]也通过对下颌角截骨术前术后6个月各牙区最大咬合力的比较研究发现下颌角截骨术对咬合功能没有长期影响。但张智勇等[23]在动物实验上就行下颌骨体部外板截除术后发现部分动物出现不同程度的“偏颌”现象，需待进一步论证。此现象笔者认为可能与两侧颞颌关节附近的咀嚼肌动力平衡没有恢复有关。
3、结语
近几年来随着下颌角截骨整形手术在我国日渐盛行，术后各相关组织的转归已成为目前重要研究方向之一。在软组织上，对术后咬肌的变化进行了详细的观察研究，提出咬肌重新附着并发生适应性萎缩的结论；在生物力学上，运用三维有限元法计算分析出术后下颌骨的应力分布有差异；在咬合方面，提出手术对咀嚼功能没有长期的影响。但仍有一些问题尚待解决：剥离后的咬肌除了重塑性萎缩，其最终归宿还有哪些？下颌角截骨术后，下颌骨除了静态载荷情况，在动态载荷及疲劳载荷作用下，下颌骨的应力响应分析如何？术后颞颌关节间隙是否会发生改变，临床上是否会出现偏颌现象？手术是否会引起颞颌关节紊乱综合征及头颈部肌肉酸痛？
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通讯作者：郭军，扬州大学第二临床医学院颌面外科中心  江苏 扬州225000