介入医学与肝胆疾病

石家庄市第五医院     苏国权

“介入医学与肝胆疾病”是一个很大的话题，有很多内容。首先我们来了解什么是介入医学，有人戏称介入医学是“无孔不入、无孔也入”，也有的把介入医学形象地概略为“管工”、“导管、导丝的艺术”，准确的讲，介入医学就是应用现代影像学设备和特定器材在影像的引导下操作，进行诊断和治疗，介于内科和外科之间，或者说既不同于内科也不同于外科的一门新兴的医学科学。可以说“别开洞天”的创立了一种简便有效的治疗方法，具备微创性、精确性、可重复性，疗效好、并发症发生率低，是当今医疗高科技的结晶和非常热门的研究课题，更新、完善、丰富和发展了传统治疗的手段方法。介入放射学在我国研究和应用虽然起步较晚，但发展迅速。从80年代初引入我国，发展迅速，是一门融医学影像学和临床治疗于一体的新兴边缘学科，涉及人体消化、呼吸、骨科、泌尿、神经、心血管等多个系统疾病的诊断和治疗。尤其对以往认为不治或难治的病症（各种癌症、心血管疾病），介入医学开拓了新的治疗途径，已经在临床诊断治疗上显示了它独特的魅力，取得了瞩目的成就，赢得了国内外医学界的广泛重视和应用，并深受广大患者的欢迎。让我们用两个我亲自治疗过的具体病例来说一下，可能更便于理解。石家庄市第五医院感染科苏国权

其一，一位中年妇女近一个月来上腹饱胀，即便不吃东西上腹部也象有什么东西顶着，而且这种感觉越来越重。查体时上腹部可摸到一软乎乎的鼓包，边界不清、富有弹性。聪明的听众，这种情况你说是怎么回事呢，这要是在过去就得隔着肚皮猜，讨论半天。现在简单了，做个Ｂ超检查“一目了然”，肝脏上长了个茄子般大小的囊肿，相当于一个“水球”。怎么治呢，开刀取出来，太麻烦了。借助B超的“火眼金睛”引导，把针直插“水球”抽液，抽净后再注点药使囊肿闭合，病就治好了。一根针，一个针眼，简单吧，而且疗效“立竿见影”，病人顿感轻松舒适。这就是超声介入医学治疗应用的一个实例。

其二，一位40岁的男病人久立后脚肿，近二月病情加重，休息时脚也肿。而且阴囊肿得象个大苹果，双腿不能并拢，按肾炎、肝硬化治疗无效。CT、核磁共振等检查显示，下腔静脉狭窄阻塞，就是血液返回心脏的道堵了，医学上称之为“布?加氏综合症”，这要是放在过去需要开胸开腹作大手术。现在介入放射学的治疗方法就优越多了，通过大腿根部的股静脉插进一根管子，注入造影剂了解堵塞部位，用球囊导管扩张狭窄部位，然后置放支架支撑起来。再造影一片欢呼声，堵塞的管道畅通了。术后病人尿量大增，第二天肿胀基本消退。病人除了穿刺部位的针眼外基本上没别的损伤，所以说具备微创性，放射介入的治疗方法蛮好的吧。

然后咱们再说介入医学在肝胆疾病方面的应用。目前，常见的肝病介入技术有：肝癌化疗栓塞术、部分脾动脉栓塞术 、经颈静脉肝内门腔静脉分流术 、 经皮经肝胆道内外引流术、 肝浓肿、肝囊肿穿刺引流术 、 布?加氏综合征的介入治疗 、 胃冠状静脉栓塞术 等。肝病介入技术是一门新兴学科，与外科手术和内科治疗相比，具有简便、安全、定位准确、创伤小、合并症少、见效快、效果好等特点，已成为治疗肝脏疾病的重要技术之一，有的已成为治疗肝胆疾病的首选疗法。

治疗梗阻性黄疸 

可以通过胆道引流术治疗梗阻性黄疸。正常成年人的肝脏每天分泌600～1200毫升胆汁，顺着胆道排入小肠，履行帮助消化、中和胃酸、抑制细菌，特别是排泄胆红素（造成黄疸的物质）等重要功能。胆道长约10厘米、如小指般粗，是胆汁通过的道路。胆管是柔软的管道，外界的肿瘤可将其压瘪；胆管内的结石、肿瘤可堵塞；管壁本身挛缩狭窄等均可造成胆道梗阻，会造成尿黄、灰白便、黄疸、瘙痒等。这种黄疸称之为“梗阻性黄疸”。治疗这样的病外科手术是最重要的方法，应为首选。可也有一些病人，因梗阻部位严重粘连、靠近重要结构、或全身状态差而不能手术。还有些病人手术开腹后，发现病变难以解除、解决不了梗阻。病没治好反而因手术创伤 “雪上加霜”加速了疾病的进程。过去对这样的病人处理很棘手，往往只能眼睁睁地看着病人一天比一天黄，病情一天比一天坏而束手无策。面对这样的情况医生也很难过，可是除了同情外却又回天乏力十分的无奈。那现在有什么好的治疗办法了吗？有。随着影像技术和介入器材的进步，产生了经皮经肝胆道内外引流术（ＰＴＣＤ）、胆道内支架置放术，比较好地解决了梗阻性黄疸的难题。在Ｂ超或透视引导下穿刺，将针扎进扩张的胆管内，借助导丝引入一根引流管，把胆汁引出来；再进一步设法通过狭窄段将管道送入肠腔，使胆汁通过我们人工建立的道排入肠腔内；更好一点，放入支架，从胆管内部把阻塞部位撑开，建立“涵洞”恢复胆道通畅。这一切在荧屏上是很直观的，随着支架膨胀、管腔形成，造影剂顺畅流入肠道，胆道梗阻就解除了，病人的损伤就是穿刺处的针道。此法的先进性、微创性、不用多说了吧。

疏堵结合治疗肝硬化门脉高压

肝硬化门脉高压是常见病之一，表现为腹水、腹壁静脉曲张（肚皮上青筋暴露），其最严重的并发症是食道静脉曲张破裂，发生致命性呕血。肝硬化时，肝组织内纤维组织增生，压迫血管使其狭窄、闭塞；血管结构紊乱血流失常，造成肝内血管阻力增加，门静脉血液前行受阻、压力增高，出现门静脉高压。按照流体力学的规律，水往低处流，正道不通了走歪门邪道则是必然。渗入腹腔就是腹水，“倒行逆施”则向胃底食道静脉反流，压力超过一定限度就会发生大出血。门脉高压时血液向胃底食道静脉逆极具危险性，稍不留神就会闯大祸，绝对应列为一条“黑道”必须严禁通行。

治疗本病的方法有多种，如药物、内镜、外科手术等。介入治疗的方法，有疏导”和“封堵”，两种方法，学名分别称为，“经颈静脉肝内门体静脉分流术”（疏）（TIPSS）;“经皮穿肝胃冠状静脉栓塞术”（堵）。疏导的办法，经皮穿刺颈静脉、引入导管至肝静脉与门静脉相近处，在它们两者之间人为地开出一条原来不存在的道，让处于高压状态的门脉内血液顺着我们给它新建的道路分流减压，牵着“牛鼻子” 主动疏导、按“交通规则”行走，禁止乱闯招惹祸端。疏导的办法是上策，但不是所有的人都能适用，退一步的办法是“堵”。因为门脉高压的食道静脉曲张可造成致命性呕血，所以一定要堵掉这条道。经皮穿刺入肝、找到门静脉，沿着门脉血管找到胃冠状静脉起始处，注入栓塞物质，将其堵掉。通过造影可看到曲张的血管团即刻消失，逆流顿止，再出血的后顾之忧可消除了。

“疏”和‘堵“的办法应用得当，对于消顽固性腹水、治疗胃底食道静脉曲张破裂出血或预防出血，可收到很好的效果。当食道静脉破裂出血其他止血措施无效时，可应用”堵“的办法急诊治疗以救命。不过最好是提早处理或病情稳定时进行，以减少风险。本疗法的优点是具微创性，病人不必开腹手术仅就仅扎个针眼就能简便解决问题。缺点是技术操作复杂、具备一定难度、费用较高。

              介入医学治疗肝癌

介入放射学从治疗肿瘤起步，其中最成功的就是肝动脉化疗栓塞术（ＴＡＣＥ）治疗肝癌,效果非常显著，被公认为是中晚期肝癌非外科手术治疗的首选疗法。经ＴＡＣＥ治疗，患者１年、３年、５年生存率分别达６０％，３０～４０％，２０％左右，这是一个非常了不起的成就。

我国每年约有１０多万新发的肝癌病例,其中７０％以上确诊时已到中晚期，失去了手术切除的机会。在ＴＡＣＥ术应用之前，这部分病人的预后非常差，生存期短于半年，多为２～４月，因而肝癌号称“癌中之王”。ＴＡＣＥ时将导管插到肝动脉，注入化疗药物直达癌瘤,这样可以使肿瘤组织内药物浓度提高十几倍，杀伤肿瘤的效力提高几十倍。癌细胞生长旺盛,对缺血打击的耐受性差。TACE术可以堵塞肿瘤供血动脉，卡住他的脖子、断掉他的营养，饿死癌细胞。经过这样治疗可杀死大部份肿瘤细胞,表现为肿瘤生长停滞或缩小，甲胎蛋白降低。使肝癌这个“不治之症”变为部分可治。

           介入医学治疗脾功能亢进症

脾脏是人体的重要储血器官和免疫器官，还具有吞噬和破坏血细胞的功能，以维持血液细胞新生与衰老破坏之间的平衡。在肝硬化脾功能亢进、肝癌合并脾功能亢进、特发性门脉高压症等各种原因引起的继发性脾亢和原发性脾亢时，会出现脾脏肿大，大量血细胞在脾内滞留，导致白细胞减少、血小板减少、贫血、抵抗力下降、出血等。治疗脾亢可采用外科手术或介入医学的方法??部分脾动脉栓塞术。部分脾动脉栓塞术可使多余的脾组织缺血性坏死，消除过剩的脾功能。PSE最突出的特点是既能抑制亢进的脾功能和减少过大的脾脏体积，又能保留脾脏的正常免疫功能，保持人体的正常抵抗力，预防感染，这是PSE与外科脾切除最重要的区别之一。PSE与外科手术比较，尚有适应症广、创伤小、痛苦少、疗效确切、术后恢复快、费用低廉等优点。是治疗脾亢的好方法，值得推广应用。PSE已经成为替代外科脾切除的首选的治疗方法。PSE还可以缓解门静脉高压，降低呕血的发生率。我院观察PSE前25例反复食道曲张静脉破裂出血的患者，术后仅1例再出血。PSE可用于治疗下列疾病：肝硬化脾功能亢进、肝癌合并脾功能亢进、特发性门脉高压症、血小板减少性紫癜、自身免疫性溶血性贫血、难治性原发性血小板减少性紫癜、难治性再障、系统性红斑狼疮合并血小板减少性紫癜等。

我院自1992年4月开展肝病介入技术以来，已对数千例肝病患者进行了介入治疗，收到了良好的效果，取得了较为丰富的经验。目前，肝病介入技术已成为我院的重要技术之一。今后5年，肝病介入学科将进一步拓宽治疗范围和提高治疗技术，在诊断和治疗肝癌、肝硬化门脉高压症、上消化道出血、重症肝炎、胆道梗阻、肝脓肿、肝囊肿、肝血管狭窄等肝胆疾病方面发挥重要作用，不断提高肝胆疾病的诊疗水平和治疗效果。再有，各种肿瘤的治疗、血管破裂的止血、食道梗阻、输尿管梗阻的再通等，都可以用介入医学的方法治疗，不再细表。本讲座的宗旨就是想将这一当代医学成果介绍给人民群众，让介入医学造福于患者。

自1992年用于临床以来，已为数千例肝硬化脾功能亢进、肝癌、胸腹腔肿瘤及部分血液疾病患者施以治疗，费用低、疗效好，极受欢迎。