肝硬化并发上消化道出血的防治常识

  肝硬化门静脉高压并发上消化道出血是肝硬化最常见、最凶险的并发症，多突然发生，出血量大、除呕鲜血外，常伴有血便。易出现休克及诱发肝性脑病，是肝脏疾病患者首位的直接致死原因，严重威胁患者的生命健康。中华医学会消化病学分会、中华医学会肝病学分会、中华医学会内镜学分会2008年10月颁布了“肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南”提出了规范的诊治方案。下面我们就谈谈肝硬化并发上消化道出血的防治常识。石家庄市第五医院感染科苏国权

一、表现：呕血和柏油样黑便为上消化道出血的特征性表现。如果是急性大量出血多数表现为呕血；如出血后血液在胃内潴留时间较久，经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色。如出血速度快而出血量又多。呕血的颜色是鲜红色或暗红色；随后出现便血或黑便。慢性小量出血则表现为黑便或柏油样粪便、粪便潜血阳性。这样病人的粪便有黑、粘、稀、亮的四大特点，甚至带有血腥味。

病人于出血前，多数伴恶心、上腹部不适或疼痛。出血量多者可出现头昏、眼花、出冷汗、全身乏力、面色苍白、脉搏细速和血压下降等。如出现烦躁不安或神志不清、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、脉搏快而弱(脉率大于120次/分)，血压下降，脉压差缩小(小于25～30毫米汞柱)等表现，提示已经发生了休克，此时出血量一般超过1500～2500毫升。

二、上消化道出血的应对常识（家庭救护及院前处理）

辨识是否是上消化出血和初步估计出血量的多少，将为院前急救争取到第一时间。许多肝硬化病人平时并没有明显症状，有时觉得乏力，腹部不适大多也都当做胃病或其他疾病，而不予重视。但是肝硬化病人一般都会发展成食管、胃底静脉曲张，一旦食管胃底的静脉血管爆裂就会发生大出血。上消化道大量出血病情急、变化快，严重者危及生命。这是急症，时间就是生命。抢救及时与否，性命攸关。如果遇到这种情况，应先实施家庭救护，稳定患者病情;马上拔打120或附近医院电话求助,与此同时立即采取以下积极措施：

第一步?立即让患者安静，避免走动。让患者处于侧卧位，呕血时，病人的头偏向一侧，以免血液吸入气管；用言语、动作消除其紧张情绪。保持头低足高，以防剧烈呕吐时引起窒息。这种体位也可保证患者大失血时脑部血流的供应，避免虚脱或晕倒在地。注意为患者保暖。严密观察患者的意识、呼吸、脉搏。

第二步?立即禁食、禁饮温热水，可让患者用水漱口;不可腹部热敷，以免胃肠充血，加重出血。如果有条件，可立即给予吸氧。加强护理，防止呕吐物吸入呼吸道引起肺炎或窒息。对已发生昏迷者，应及时清除其口腔内的积血。保留患者的呕吐物或粪便，并粗略估计其总量，留取部分标本待就医时化验。

第三步??转送患者时，无论用急救车还是出租车，都应让患者平卧，行车宜平稳，防止颠簸，以免诱发或加重休克。

三、医学进展

1、食管胃静脉曲张出血的一级预防: 对于肝硬化伴中、重度静脉曲张但从未出血者，若出血风险较大，推荐使用非选择性β-受体阻滞剂或行内镜下套扎治疗预防首次静脉曲张出血。也可进行内镜下硬化剂注射治疗。

2、活动性急性出血的控制:

奥曲肽是控制急性出血安全有效的药物，生长抑素及其类似物的疗效大致相同，不良反应少、轻微。

H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂能提高胃内pH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血。

气囊压迫止血：可用于药物治疗无效的病例或作为内镜下治疗前的过渡疗法，以获得内镜止血的时机。

内镜下套扎治疗、硬化治疗。是治疗食管胃静脉曲张出血的一线疗法，药物联合内镜治疗可提高止血成功率。

对不能控制的胃底静脉曲张出血，介入治疗或外科手术亦是有效的抢救措施。经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术，对急诊静脉曲张破裂出血的即刻止血成功率可达90％-99％。其他介入疗法：经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张术、脾动脉栓塞术、经皮经肝曲张静脉栓塞术等。外科手术治疗肝硬化门静脉高压曲张静脉破裂出血是有效的抢救措施。

现代医学的进步，极大提高了肝硬化并发上消化道出血抢救治疗的成功率和降低再出血的风险。

四、病例及其点评

为进一步了解肝硬化并发上消化道出血，我们来看一个真实的病例：2006年元宵佳节，万家灯火，一派太平盛世。就在人们沉浸在观灯赏月欢度佳节的美好时光，伴随着警笛，一辆120救护车风驰电掣呼啸着驶进市五院。担架抬进一位呕血的病人，“病人吐血了，快救救我们吧！”家属焦急不安，病人面色苍白、脉搏微弱，嘴角残留着暗红色的血迹。医生、护士迅速给病人吸氧、输液、量血压、做化验、备血、询问病情等，实施紧急抢救。病人一张口，哇的一声又呕出一大口暗红色的血，富有经验的值班医生判断患者为肝硬化上消化道大出血，在使用止血、制酸药的同时，迅速应用双囊三腔管压迫止血。经过一番紧急抢救，病人出血停止了，血压回升了，病情转危为安。危机暂时过去了，但再出血的风险依然存在，病人需要进一步治疗。

   点评

该患者男性，47岁，半年前曾因“肝硬化腹水”住院治疗，医生要求做胃镜检查，患者惧怕痛苦而拒绝，未能了解病情、预测风险。两月前又偏听偏信，服用号称“三个疗程软化肝脏、彻底根治肝硬化”的特效药；元宵佳节亲人团聚，病人非常高兴，食用了两块叉烧肉、几片牛肉、还有一点芹菜炒肉，三个元宵，又忍不住喝了两杯红酒。结果乐极生悲，就出现了节没过完急送医院的惨状。如果用“一错再错”来形容该病例，并不过分。肝硬化病人出现腹水，意味着存在门静脉高压。门静脉的血液不能通过正常路径回流而改走旁门左路造成食道静脉曲张，严重到一定程度，在诱因下易破裂出血。患者拒绝胃镜检查以致于不能对出血的风险准确评估，对出血的严重性认识不足；早期肝硬化或许能够“根治”，已到失代偿期的肝硬化很难达到彻底根治而“永不复发”，过度使用活血化淤药易诱发出血，增加出血的风险；饮食不当，粘腻、粗硬食物、酒、大量蛋白质等食品可造成食道曲张静脉的机械损伤或化学损伤，最终导致血管破裂大出血。忠告：肝硬化病人应进行胃镜检查、评估出血的风险度；科学治疗、不盲目乱用药；讲究饮食卫生，避免食用粘腻、粗硬、不容易消化的食品，鸡鸭鱼肉不过量；有条件者可考虑施行经皮食道静脉栓塞术、肝内门体静脉分流术或外科手术。