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- 胃食管反流病与 Barrett食管诊治再认识与研究进展 孙 聪主任医师
- 作者:孙聪|发布时间:2008-08-29|浏览量:2065次
胃食管反流病与 Barrett食管诊治
再认识与研究进展
浙江中医药大学附属宁波市中医院消化科
宁波市中西医结合胃肠重点专科 孙聪教授 主任医师
胃食管反流病(gastroesophageal refluxdisease,GERD)是指胃内容物反流引起不适症状和(或)并发症的一种疾病。 GERD是一慢性疾病,严重影响人们的生活质量。是近年来消化病学研究热点,近五年来随着国内外专家深入研究,有关GERD发 病机制、诊断与治疗方面均有较大进展,需要我们不断学习,并在实践中应用和提高。宁波市中医院消化内科孙聪
GERD患病率
1. GERD (Gastroesophageal reflux disease)是常见病,在西方发病率非常高。美国一项流行病学调查显示:44%成年人每月至少出现一次烧心症状,7%成年人每天均有烧心。
2. 其患病率在全球范围内有地区差异。
一、GERD流行病学
⑴西方资料显示人群中GERD症状患病率在 10%~20%之间
⑵我国的资料显示GERD患病率比西方国家低,一般在2%~6.2%,但EE的内镜检出率在逐年升高。
EE的内镜检出率(亚洲)
GERD流行病学
广州地区近年采用RDQ问卷调查发现:社区人群中GERD发病率为2.3%,每周至少有一次烧心及反酸症状者占6.2%。
GERD的定义
胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD是指胃内容物反流引起不适症状和(或)并发症的一种疾病 。
GERD的三种类型及定义
1.非糜烂性反流病(non-erosive reflux disease, NERD)是指存在与反流相关的不适症状,但内镜下未见Barrett食管及食管黏膜破损。
2.糜烂性食管炎(erosive esophagitis, EE)是指内镜下可见食管远段黏膜破损 (按1994年洛杉矶分级标准将EE分为A、B、C、D 四级)。
3. Barrett食管是指食管远段的鳞状上皮被化生的柱状上皮所取代。
见2006-10中国三亚共识
GERD的洛杉矶诊断标准(94年)
A级:食管黏膜有一个或几个破损,直径<5mm;(可有黏膜红斑,水肿,糜烂.)
B级:黏膜破损直径>5mm,但破损间无融合;
C级:超过2条以上的黏膜融合性损伤,但尚未环绕食管壁四周;
D级:黏膜融合范围至少累及75%的食管周径(溃疡,狭窄,Barrett上皮)
三种类型之演进
NERD最常见
EE可以并发食管溃疡、狭窄和出血
Barrett食管有可能发展为食管腺癌
二、GERD病因和症状
l 损伤因素为过多的胃内容物(主要是胃酸)反流入食管引起食管黏膜损伤。
l 部分是由胆汁和消化酶引起。
反流症状群
GERD的典型症状是烧心和反流
1) 烧心是指胸骨后烧灼感
2) 反流是指胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉
其它少见或不典型的相关症状包括以下一种或多种:
上腹痛、胸痛、嗳气、腹胀、上腹不适、咽部异物感、吞咽痛、吞咽困难等,还有食管外症状,如咳嗽、喉炎、哮喘等。
不适症状(troublesome symptoms)的描述
1. 反流相关的症状对患者生活质量产生明显负面影响时就称为不适的症状
2. 反流症状如果没有对患者生活质量产生负面影响,就不作为GERD的诊断依据
3. 当轻度症状在一周中≥ 2天或者中度、重度症状在一周中≥ 1天时就被认为是不适的症状
4. 在临床实践中,是否为不适的症状应由患者自己来决定
三、GERD的诊断
(一) GERD的诊断方法和评估
GERD症状群作出诊断:
(1)有典型烧心和反流症状,无幽门梗阻或消化道梗阻的证据,即可拟诊GERD 。
(2)有食管外症状,又有反流症状,可考虑是反流相关或可能相关食管外症状。
(3)如仅有食管外症状,无典型的烧心反流症状,尚不能诊断GERD。宜进一步了解食管外症状发生时间、与进食和体位的关系以及其他诱因。GERD的典型症状是指烧心和反流(反酸、反 胆汁、反食)症状。
症状性诊断的临床意义
1.定义及诊断标准是以患者为中心,即由患者决定症状是否为“Troublesome”。
2.以患者症状为基础的诊断标准,指症状是“Troublesome”或有损伤的证据:
a) “Troublesome”的概念防止了过诊断。
b)偶发的严重的症状也符合诊断标准。
GERD的诊断方法和评估
上消化道内镜检查:
对拟诊患者 ,一般先进行内镜检查。特别是症状频、程度重,伴有报警征象、或有肿瘤家族史,或患者很希望内镜检查时,应行内镜检查。(内镜检查有助于确定有无EE,BE以及有无合并症和并发症,食管裂孔疝、食管炎性狭窄、溃疡、食管癌等;有助于NERD的诊断)。
内镜诊断标准
食道远段粘膜损伤是诊断反流性食管炎的证据(EE)
GERD的内镜诊断新观点
有反流性食管炎症状的患者可能间断性的(非持续性)出现食管粘膜的破损。
大多数患者反流性食管炎的严重程度在20年内不会加重。
GERD的诊断方法和评估
3.诊断性治疗PPI试验
对拟诊患者或怀疑反流相关的食管外症状患者,如患者不愿或不能接受内镜检查 ,或已行内镜检查阴性者,可进行PPI试验。
PPI试验的方法与判断
建议用标准剂量的PPI,疗程1-2周。如服药后症状明显改善, 考虑为与酸相关的GERD。
PPI试验诊断 GERD相关 N-CCP
PPI 试验分析阴性
10?30% 抑酸不充分
30━60% 非酸性反流物诱发
30━80% 无反流
GERD的诊断方法和评估
4.24小时ph监测
5.食管测压
四、NERD的诊断
NERD的症状
酸暴露异常
- 具有GERD典型表现(病理性酸反流)
- 相当于显微镜下食管炎
酸暴露正常(“生理性”酸反流)
- 症状与反流相关 (症状指数 >50% )
- 抑酸治疗效果好(高敏感食管)
酸暴露正常
- 症状与反流无关
- 抑酸治疗效果差
- 功能性烧心 (?)
NERD: 内镜下表现
NERD患者内镜检查完全正常吗?
有无所谓的微小病变食管炎?
进一步研究:
高清晰度放大内镜
常规应用 lugol氏碘染色
早期病变的内镜表现
微小的三角形缺损
鳞柱状上皮交界呈不规则锯齿状
网络状改变或微小疤痕
碘染色不均匀
微血管异常
NERD的诊断
NERD的鉴别诊断
五、Barrett 食管的诊断
诊断 Barrett’s三步骤:1.找到胃食管连接部。2.确定鳞状柱状上皮交界。3.描述柱状上皮化生程度。
Barrett食管的临床诊断:包括内镜和活检组织学诊断。
内镜:内镜下识别Barrett食管的关键。
食管-胃交界处的确定Gastro-Esophageal Junction。
Barrett食管的内镜评级:C/M标准。
内镜活检
必要
检查有无:
- 肠化生
- 不典型增生
Barrett 食管诊断记录内容
1)内镜形态学分类(岛状、舌型、环周型)
2)长度
3)组织学类型
4)异型增生及程度
5)合并症(糜烂、溃疡、狭窄、出血)
BE的诊断目前国际上存在两种见解: ①只要食管远端鳞状上皮被柱状上皮取代即可诊断BE。②只有食管远端柱状上皮存在肠上皮化生时才能诊断.
BE监测和随访
随访周期:
无异型增生的BE患者应每2年复查一次胃镜。
异型增生的BE患者,第一年应每6个月复查一次内镜,如异型增生无进展,可每年复查一次。
对重度异型增生的BE患者应建议行内镜下黏膜切除术或手术治疗,并密切监测随访。
2007美国DDW新进展(省略)
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