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- 作者:孙聪|发布时间:2009-01-24|浏览量:2173次
中华内科杂志编辑部
一、概念
食管胃静脉曲张出血( esophageal and gastric variceal宁波市中医院消化内科孙聪
bleeding, EGVB)是指由于肝硬化等病变引起的门静脉高
压,致使食管和(或)胃壁静脉曲张,在压力升高或静脉壁发
生损伤时,曲张静脉发生破裂出血,临床上主要表现为呕血、
黑便、便血和周围循环衰竭征象。EGVB的病因可见于所有
引起门静脉高压的疾病,在我国以肝硬化最为常见。
二、诊断
1. 临床表现:凡罹患可引起门静脉高压疾病的患者,出
现呕血、黑便、便血及周围循环衰竭征象,如头昏、面色苍白、
心率增加、血压降低等,均应考虑EGVB。但需除外门静脉
高压性胃黏膜病变、肝硬化并发上消化道溃疡出血。此外,
尚需与口、鼻、咽部或呼吸道病变出血、服用铋剂和铁剂以及
食用动物血等引起的粪便发黑相鉴别。
2. 内镜检查:内镜检查是确诊EGVB的可靠方法。一旦
患者血流动力学稳定,在充分准备的条件下即可施行内镜检
查,见有食管或胃曲张静脉出血, EGVB诊断即可成立。内
镜检查时发现粗大曲张静脉和胃内血液而无其他可以识别
的出血原因, EGVB诊断也可成立[ 1 ]。根据食管曲张静脉的
大小,可分为3度: Ⅰ度指食管腔内注气时曲张静脉塌陷消
失者, Ⅱ度指介入Ⅰ度和Ⅲ度之间者, Ⅲ度指曲张静脉堵塞
管腔者。中华医学会消化内镜分会根据食管曲张静脉的形
态及有无红色征(曲张静脉表面红斑、红色条纹和血泡) ,将
其出血危险性分为3级[ 2 ] ,详见表1。
表1 食管静脉曲张的分级及出血危险性
分级(度) 曲张静脉形态红色征
轻( Ⅰ) 直线形或略有迂曲无
中( Ⅱ) 直线形或略有迂曲有
蛇形迂曲隆起无
重( Ⅲ) 蛇形迂曲隆起有
串珠状、结节状或瘤状有或无
三、治疗
EGVB的治疗需要多学科协作,应立即建立静脉通道,
抽血查血型交叉和备血600~1200 ml,查血常规、凝血酶原
时间、肝功能、肾功能、电解质;监测生命体征;必要时留置胃
管、导尿管和行气管插管。治疗措施主要包括补充血容量、
控制活动性出血和预防并发症[ 1, 325 ]。
(一)止血治疗
EGVB活动性出血的止血措施主要有内镜治疗、血管活
性药物、经颈静脉肝内门体分流术( TIPSS) 、外科手术和双气
囊填塞压迫等。
1. 药物治疗:目前认为有效的止血药物主要有血管加压
素及其类似物和生长抑素及其类似物(如奥曲肽) ,适用于
无法施行内镜治疗或止血失败者,或与内镜治疗联合应用。
其他止血药物如巴曲酶、凝血酶、制酸剂、甲氧氯普胺、多潘
立酮等尚无循证医学证据支持,各种凝血因子、新鲜血小板
和维生素K可用于肝硬化凝血机制障碍者,但效果未明。
(1)生长抑素及其类似物:生长抑素通过抑制胰高血糖素等
扩血管激素的释放,间接收缩内脏血管,减少门静脉血流和
压力、奇静脉血流和曲张静脉内压力;生长抑素还可抑制肠
道积血引起的胃肠充血效应[ 1, 327 ] 。生长抑素及其长效类似
物控制出血效果等于或优于血管加压素和内镜下曲张静脉
硬化治疗( EIS)等,副作用比血管加压素少。生长抑素或奥
曲肽与内镜下曲张静脉套扎治疗(EVL)或EIS联合应用,效
果优于单一药物或内镜治疗。目前推荐给药方法:奥曲肽
(如善宁) 50μg先静脉推注,后以25~50μg/h静脉维持;持
续应用3~5 d;或生长抑素(如思他宁) 250 μg静推后,以
250μg/h静脉维持3~5 d,如仍有出血,可增加剂量至500
μg/h维持。(2)血管加压素及其类似物:血管加压素减少门
脉血流量、门体侧支循环血流量和曲张静脉压力。但有明显
的增加外周阻力、减少心排出量和冠脉血流量等副作用,止
血率60%~80% ,不降低再出血率和病死率。硝酸甘油可
增强血管加压素的降门脉压力作用,减少其心血管副作用,
提高止血有效率和耐受性,对存活率无影响[ 1, 327 ]。国内仍
可用垂体后叶素替代血管加压素。一般推荐血管加压素
014 U /kg静推后,以每分钟0. 4~1. 0 U /kg持续静滴,联合
硝酸甘油10~50μg/min静滴。不推荐使用硝酸甘油透皮
贴剂。三甘氨酰基赖氨酸加压素是血管加压素的合成类似
物,注射后门静脉药理效应持久,可提高止血率和生存率,随
机双盲研究证实能降低病死率。其止血效果优于血管加压
素,与生长抑素、血管加压素联用硝酸甘油、气囊压迫和内镜
治疗相当;与EIS联合应用可提高疗效[ 1, 327 ]。一般三甘氨酰
基赖氨酸加压素首剂2 mg缓慢静注后,每4小时静注1 mg,
持续24~36 h或直至出血被控制。
2. 内镜治疗:内镜治疗止血方法主要有EVL和EIS,是
控制活动性出血和预防再出血的主要措施,二者间疗效的差
异尚待临床验证[ 1, 8 ] ,各医院可根据具体情况选用,内镜下
?524? 中华内科杂志2006年6月第45卷第6期 Chin J InternMed, June 2006, Vol 45, No. 6
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注射组织胶(如氰基丙烯酸盐) 、TH胶(如α2氰基丙烯酸酯)
等,也可以有效地止血,但有心、肺和脑血管栓塞等并发症,
其效果及安全性尚待进一步评估,目前不推荐用于食管静脉
曲张的治疗。
3. 气囊填塞:将三腔双囊管或四腔双囊管插入上消化道
内,将胃气囊和(或)食管气囊充气以压迫曲张静脉达到止
血目的,是一种行之有效的急救方法,其疗效确切,对控制急
性出血成功率高。但气囊放气后再出血率高,部分患者有并
发食管溃疡和吸入性肺炎的危险。该方法目前仅作为临时
性急救措施。
4. 放射介入:放射介入疗法如TIPSS可有效地控制出
血,但明显增加肝性脑病的危险,适用于对药物和内镜治疗
难以控制的曲张静脉出血和等待肝移植的患者[ 9 ] 。
5. 外科手术:急诊外科手术控制曲张静脉出血和预防再
出血的效果确实,但围手术期病死率高,术后肝性脑病发生
率高。仅在药物和内镜治疗无效、无法施行TIPSS的情况下
方可使用[ 10 ]。Child2Pugh C级肝硬化患者不宜施行急诊外
科手术。必要时可考虑肝移植[ 1 ]。
(二)综合治疗
1. 补充血容量: EGVB出血量一般较大,普遍存在血容
量不足,应积极进行液体复苏,恢复有效血容量,对于急性大
量出血者,应尽可能施行中心静脉导管置管和中心静脉压监
测,以指导液体复苏。短时间内输入大量液体过度扩容后,
有诱发再出血和腹水的危险。对高龄、心肺肾疾患者,防止
输液量过多,以免引起急性肺水肿。输血指征: ( 1)收缩压
< 80 mm Hg(1 kPa = 7. 5 mm Hg) ,或较基础收缩压降低>
30 mm Hg; (2)血红蛋白< 50 g/L,血细胞压积< 25%; ( 3)
心率增快> 120次/分。一般不宜将血红蛋白浓度升至90
g/L以上,以免诱发再出血。大量输血时应补充凝血因子、
钙等。血小板< 50 ×109 /L 者,可输注血小板;凝血酶原时
间延长者应补充凝血酶原复合物。
2. 预防并发症:应积极采取措施保护气道,预防感染,预
防肝性脑病,保护肾脏功能,防治水电解质、代谢紊乱等并发
症的发生。
四、预防
(一)初次出血的预防
初次出血患者的病死率高达50% ,因此对于可能发生
EGVB的人群,应积极采取措施预防出血。
1. 高危人群的筛查和识别:曲张静脉出血的危险性和预
后与肝病的严重程度和曲张静脉大小关系密切。肝病严重
程度以肝功能Child2Pugh分级来评定。曲张静脉大小则以
内镜检查来评估,推荐以下人群应施行内镜检查[ 1 ] ,以评估
曲张静脉大小: (1) Child2Pugh A级,伴有门静脉高压征象,
尤其是血小板计数< 14 ×109 /L的肝硬化患者; (2)门静脉
直径> 13 mm的肝硬化患者; (3) Child2Pugh分级B或C级
的肝硬化患者; (4)胆红素> 20μmol/L的原发性胆汁性肝
硬化和原发性硬化性胆管炎等淤胆性疾病。对于初次内镜
检查未发现食管胃静脉曲张者,应3年后复查内镜;对于发
现细小曲张静脉者,应每1~2年复查内镜;对于酗酒、严重
肝功能损害和曲张静脉表面有红色征者,曲张静脉增长速度
很快,应每年复查内镜。以下患者应常规予预防干预: ( 1)
肝功能Child2Pugh分级B级或C级,且曲张静脉呈Ⅱ度者;
(2)曲张静脉呈Ⅲ度者。预防措施以药物为主,也可根据患
者具体情况和医疗条件采取内镜治疗和外科手术[ 1 ]。
2. 药物治疗: 非选择性β受体阻滞剂(普萘洛尔和纳多
洛尔)可收缩内脏血管和减少心输出量,降低门静脉压力梯
度、减少奇静脉血流及曲张静脉压力,是预防曲张静脉出血
首选的措施,可有效地预防和延缓曲张静脉初次出血和
EGVB的病死率。早期应用普萘洛尔可延缓食管细小曲张
静脉的增长速度。一般常用10~20 mg,每日2~3次,口服,
必要时增至80 mg/d,也可应用长效普萘洛尔制剂以提高患
者依从性。服用普萘洛尔过程中不宜骤然停药,有诱发出血
的危险性。由于难以无创简便地测定患者的门静脉压力和
肝静脉压力梯度,临床可以根据患者心率是否降低25%作
为剂量有效指标,当心率降至55次/分应考虑停药。单硝基
异山梨酯与非选择性β受体阻滞剂联合应用,可协同降低门
静脉压力,可以试用,但尚缺乏循证医学证据支持。目前不
提倡单用单硝基异山梨酯预防EGVB。
(二)再出血的预防
首次出血后存活的患者如不给予预防措施, 2 /3的患者
可能在2个月内再次出血。因此,所有发生曲张静脉出血的
患者,在控制曲张静脉活动性出血后,即应采取积极的预防
措施,包括药物、内镜治疗、放射介入和外科手术等。
1. 内镜治疗: EVL和EIS可显著地降低EGVB患者的再
出血率和病死率,是预防曲张静脉再出血的有效方法。一般
根据患者肝功能状况选择,肝功能良好者以E IS更为多用,
肝功能不佳者,则建议选择EVL。提倡在内镜治疗后短期内
应用质子泵抑制剂以预防溃疡形成和促进溃疡愈合[ 1, 8 ] 。
2. 药物治疗:药物治疗的主要目标是将反映门静脉压力
的肝静脉压力梯度降至12 mm Hg以下或降低20%以上,以
预防再次出血。非选择性β受体阻滞剂普萘洛尔具有降低
再出血率和提高存活率的效应,合用单硝基异山梨酯将进一
步降低再出血率[ 1 ] 。
3. 放射介入和外科手术: Child2Pugh A或B级肝硬化患
者可以采用手术治疗, Child2Pugh C级肝硬化患者则考虑肝
移植。暂无手术条件者,可先行TIPSS[ 10 ] 。
五、孤立性胃曲张静脉出血的治疗
根据曲张静脉的分布,可分为食管静脉曲张和胃静脉曲
张。其中同时存在食管和胃静脉曲张者即食管胃静脉曲张;
仅有胃静脉曲张者即孤立性胃静脉曲张。EGVB 的治疗方
案基本同食管静脉曲张。孤立性胃静脉曲张出血的治疗方
法包括内镜治疗、外科手术、放射介入及药物等[ 1 ]。向胃曲
张静脉内注入氰基丙烯酸盐, α2氰基丙烯酸酯、纤维蛋白胶
等,可控制胃曲张静脉的活动性出血并预防再出血,是胃曲
张静脉出血首选的止血方法,但有诱发肺、脑和内脏血管栓
塞的风险。内镜治疗无效、肝功能Child2Puch A或B级患者
可以考虑手术治疗,有条件者可以施行放射介入疗法。气囊
填塞效果不确切,在无内镜治疗的条件下可以试用。生长抑
素类和血管加压素类药物也可用于胃静脉曲张性出血的治
疗,普萘洛尔可用于胃静脉曲张初次出血和再出血的预防。
EGVB的诊治流程见图1。
图1 食管胃静脉曲张出血诊治流程图
参与本诊治建议草案制定的专家(按姓氏笔画排序) 首都医
科大学附属北京友谊医院消化内科(于中麟) ,第二军医大学附属长
海医院消化内科(李兆申、许国铭) ,广州市第一人民医院消化内科
(李瑜元) ,北京大学人民医院肝胆外科(冷西圣) ,上海仁济医院上
海市消化疾病研究所(邱德凯) ,北京大学第三医院消化内科(林三
仁) ,中山医科大学附属第一医院消化内科(胡品津) ,北京协和医院
胰腺外科中心(赵玉沛) ,上海第二医科大学附属瑞金医院消化内
科(袁耀宗) ,解放军总医院消化内科(程留芳) ,上海市第一人民医
院移植中心(彭志海) ,第四军医大学西京医院全军消化病研究所
(樊代明)
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(李兆申 湛先保 整理)
(收稿日期: 2006203213)
(本文编辑:游苏宁)
中华内科杂志2006年6月第45卷第6期 Chin J InternMed, June 2006, Vol 45, No. 6 ?525?
© 1994-
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