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- 肝硬化难治性腹水的中西医结合治疗
- 作者:孙聪|发布时间:2010-02-21|浏览量:2207次
肝硬化难治性腹水的中西医结合治疗
浙江中医药大学附属宁波市中医院消化科
丁静 孙聪
摘要:腹水是肝硬化患者的常见并发症,大部分患者对于低盐饮食和利尿剂治疗有良好反应,少部分患者则发展成为难治性腹水,其治疗一直是困扰临床医生的难题。既往的多种治疗方法效果有限,肝移植是唯一可提高患者远期生存率的方法,而新治疗方法的目的在于纠正血流动力学紊乱及神经内分泌系统过度兴奋状态。宁波市中医院消化内科孙聪
关键词:肝硬化;难治性腹水;治疗方法
肝硬化难治性腹水(Refractory ascites, RA)是指对限制钠的摄入和大剂量的利尿剂(螺内酯400mg/d,呋噻米160mg/d)治疗无效的腹水,或者治疗性腹腔穿刺术放腹水后很快复发,利尿治疗失败的腹水,表现为:仅应用利尿剂出现体重降低很少或无降低,同时尿钠的排出< 78mmol/d,或者利尿剂导致有临床意义的并发症, 如脑病、血清肌酐> 176. 8umol/L、血钠<120mmol/L或血清钾> 6. 0mmol/L【1】。是肝硬化晚期的严重并发症之一,中医证属臌胀范畴,约占肝硬化腹水的5~10%,肝硬化患者发生RA后,约50%在半年内死亡。
国际腹水协会根据利尿治疗失败表现将RA分为两种亚型,即利尿剂抵抗性腹水和利尿剂难治性腹水。前者指对饮食限钠和足量利尿剂治疗1周无效(饮食限钠的要求是每天进食氯化钠小于3克;足量利尿剂治疗是指联合应用安体舒通400mg/d和呋塞米160mg/d。) ;后者指利尿剂导致的并发症限制了其有效剂量的应用,从而使腹水难以控制【2】。RA的治疗一直是困扰临床医生的难题,现就以往的治疗方法以及近年来出现的一些新方法综述如下。
1 一般治疗
首先是卧床休息,因为卧位可抑制肾素-血管紧张素-醛固酮(RAAS)系统的活性,改善有效循环血量,增加肾小球滤过率,帮助腹水的消退。还有限钠以及限水,钠摄入必须严格控制在22mmol/d之内,而当血钠<130mmol/L或限钠与应用利尿剂后体重仍增加者,宜控制水的摄入,每日在1000ml之内为宜。但具体限水、限纳量需根据临床情况区别对待,因有研究认为,过分限钠反而导致抗利尿激素(ADH)的增加,加重水钠潴留。
2 腹腔穿刺大量放腹水(LVP)
上世纪60年代,因LVP出现较大的并发症而限制了它的应用,80 年代开始,研究发现LVP 联合应用白蛋白治疗难治性腹水的疗效高于单用利尿剂,故被重新应用于临床,当时 Gnes等【3】通过随机对照试验发现,1次放腹水4~6L后补充白蛋白20~40g或6~8g/L腹水,可避免单纯排放腹水时引起的严重并发症,且腹水消退彻底。经过多年的临床试验及应用经验证明其确实行之有效,现已成为治疗难治性腹水的首选标准方法之一。一般认为,若一次放液6 L ,约需两周行一次LVP;若放液< 5L/ 次,可应用人工合成的血容量扩张剂。术后即输注胶体总量的50 % ,余50 %在术后6 h 输注,可以降低血容量不足和低钠血症的发生率,避免RASS 系统激活。
Child 分级积分> 11 、肝性脑病、消化道出血等属于LVP 的相对禁忌证。LVP 的临床意义主要是缓解患者症状、降低腹腔压力、改善肝脏血液供应、减少自发性腹膜炎的发生等。LVP 常见的并发症是术后血流动力学紊乱,术后3 h 血压下降明显,最终激活RASS 系统;如果术后6 d 血浆肾素浓度升高超过基础值的50 % ,提示血流动力学紊乱存在,可能诱发肝肾综合征。LVP 其他并发症包括穿刺点感染、出血、腹水外渗和肠道穿孔,严重出血发生率为0. 2 %。LVP 是一种缓解症状的治疗方法,不能降低门静脉压力,腹水复发率约为93 % ,输注白蛋白只能起过渡作用,术后1~2 d 应用利尿剂可以使腹水复发率降低至18 %,而对全身血流动力学无明显影响。
有很多学者都对LVP进行了临床实验研究,一来证实了其的确切疗效,二来试图寻找更好的办法。杨京等【4】报道用放腹水疗法加药物阻断治疗肝硬化难治性腹水42例,取得满意的效果。鞠锦斌等【5】用LVP结合补充大量白蛋白及腹腔加压包扎治疗了60例患者,证实该法不失为难治性腹水的一种替代治疗方法,值得临床推广使用,文章指出补充大量白蛋白及放液后腹部加压包扎可防止腹内压骤然下降、回心血量减少,从而延缓腹水的生成,同时避免出现急性的血容量不足。
3 自身腹水回输
包括自身腹水直接静脉回输、自身腹水浓缩静脉回输以及自身腹水浓缩腹腔回输。直接静脉回输法仅需要简单的无菌装置。浓缩静脉回输则需要超滤器或人工肾透析器,可以将腹水中的水分及小分子毒性物质去除,回收腹水中的蛋白成分,一般在2-3h内放腹水5000-10000ml,浓缩后回输500-1000ml。上述2种方法均应严格掌握指征:感染性腹水、癌性腹水均属禁忌;对于黄疸严重、肝性脑病、心律失常、心功能不全及活动性出血的患者不宜进行。术中应密切观察各项生命体征,防止心衰、肺水肿、寒战、发热、出血等并发症出现。
自身腹水浓缩腹腔回输则是将腹水超滤浓缩后再输回腹腔内,此法操作简便,安全可靠,不丢失内源性蛋白,并且可避免静脉回输的不良反应和并发症,对癌性、血性、感染性腹水均可应用。目前国内多家医院采用该法,大多数报道认为此种方法安全有效,可以提高血清总蛋白及白蛋白,降低血肌酐、尿素氮水平,提高腹水总蛋白水平。李福欢等【6】对21例患者应用了该法,结果显示,超滤后患者体重下降、腹围缩小、尿量增加、血肌酐下降、白蛋白上升,显示该法有效、安全、简便、副作用少。王堂明等【7】也用该法治疗了118例患者,显示效果明显优于普通利尿剂治疗组,腹水吸收时间亦明显缩短,且提高血清白蛋白作用明显,并发症的发生率亦较低。但亦有少数报道认为,此种方法不能提高血清总蛋白和白蛋白水平。如顾生旺【8】等对67例难治性肝硬化腹水患者进行109例次腹水超滤浓缩,并经腹腔回输体内,结果显示治疗后腹围明显减少,尿量明显增加,但是血清白蛋白无明显增加。针对这一争议,需要进行大样本多中心的试验进一步证实。
4 特殊药物治疗
有血管活性药物(如酚妥拉明、多巴胺、前列腺素E1、卡托普利/氯沙坦)、奥曲肽等。小剂量多巴胺可扩展肾血管,增加肾血流量从而改善GFR,通常与速尿合用静脉滴注,亦可腹腔注射,。张艳等【9】报道在常规治疗基础上应用生理盐水20ml +多巴胺40mg +速尿40mg,隔日一次腹腔内注射,疗效明显优于常规用利尿剂组。但也有部分学者认为多巴胺的作用有限,对其临床应用效果尚有争议。而皮下注射奥曲肽,可以改善肾功能、肾血流量和提高机体对利尿剂的反应性,这些改变和肾素、醛固酮浓度下降相平行【10】。
总之,药物治疗的最终目的及作用靶点均在于增加患者的肾血流量,改善肾小球滤过率,同时拮抗激活的RAAS系统,减少水钠潴留,帮助腹水消退。
5 经静脉肝内门体分流术(TIPS)
TIPS是上世纪80年代末开始应用于临床的一项介入技术,即通过右侧颈内静脉,用金属支架在肝实质内建立起肝静脉与门静脉主要分支间的分流通道,使门静脉压力低于12 mmHg ,从而内脏和肝脏微循环压力,增加肾小球滤过率,间接降低RASS 系统活性、增加尿钠排泄。TIPS 急性并发症包括腹腔内出血、血管穿孔,发生率较低;慢性并发症有肝性脑病、分流道狭窄及闭塞、脑水肿、心功能不全等。禁忌证包括右心功能衰竭、肺动脉高压、器质性肾功能衰竭及肝功能衰竭血清胆红素明显升高者。和LVP相比, TIPS不改善生存率,且容易并发肝性脑病,价格也更昂贵,禁忌症亦较多,目前国内应用的已不多。
6 腹腔- 颈静脉转流术( PVS)
PVS是将带有多孔的分流管输出端自由地置于腹腔内与嵌在腹壁肌层内的单向活瓣连接,输入端向上通过胸壁皮下连接颈内静脉,远端位于上腔静脉与右心房交界的附近,通过抗压环起调节作用。其主要并发症是血栓形成导致胶管阻塞,其他并发症细菌感染、腹膜纤维化、DIC、充血性心力衰竭等,若转流速度过快, 还可引发门静脉高压性出血和肺水肿。与LVP相比较,LVP操作简单安全,费用低,因而临床应用更广泛,而PVS目前仅用于不能进行肝移植、LVP和TIPS治疗的患者,以及外科术后腹腔淋巴漏患者。
7 肝移植(OLT)
肝移植是目前唯一被证实可以提高肝硬化患者远期生存率的方法。由于肝硬化腹水患者
的2 年生存率仅为50 % ,所以肝硬化伴腹水患者均可考虑接受OLT;肝硬化伴有难治性腹水的患者应在自发性腹膜炎、肝肾综合征等并发症出现之前施行OLT ,这样可以提高OLT成功率和OLT后生存率。OLT的禁忌证为全身性感染、肝外恶性肿瘤、进展性心肺疾病、吸毒者、艾滋病及多器官功能衰竭者。但目前供肝来源困难且费用高昂,临床开展有一定困难。
8 中医中药治疗
祖国医学里,本病属于“臌胀”范畴,古代医家也提出了不少治法与经验。曾有提出过攻法,予甘遂、大戟、巴豆等逐水药,虽然有效但副作用大,现已基本不用。如今,各位医家通过辩证论治加利尿剂联合治疗,提高了疗效,但辨证论治无一统一标准,而总的治疗原则不外乎消、攻、补三法。王京奇等【11】认为瘀血为肝硬化难治性腹水主要矛盾,故治疗以活血为本,以软肝煎治疗顽固性肝硬化腹水30例,治疗结果临床控制16例,好转8例,无效6例,有效率80%。陆磊等【12】认为本病本虚之中多有湿热蕴结于肠内,治当清热化湿,利水消肿,用大橘皮汤治疗肝硬化难治性腹水52 例,有效率92.3% 。
除了口服中药治疗,还有外用中药治疗,比如芒硝外敷腹部,可以帮助腹水的消退以及明显缓解腹胀症状。童光东等【13】曾用麝黄膏脐敷治疗肝硬化难治性腹水32例,总有效率为84% ,明显高于对照组。
现多提倡中西医结合治疗,多在临床常规保肝、利尿治疗基础上,予口服中药调理,中药外敷,也有报道腹水静脉回输时加中药治疗,联合组总有效率86.7%,且肝功能明显改善,而对照组总有效率59.2%,肝功能则无明显改善【14】。
体 会
难治性腹水为肝硬化晚期表现,治疗方法有很多,但疗效不一,且费用相差较大,目前多数学者认为,中西医结合治疗肝硬化难治性腹水的疗效优于单用西药治疗。因为中医强调整体观念,重视辨证论治,祛邪与扶正相结合,标本兼治;中药的利水作用温和、副作用小,适宜长期应用。缺点在于无统一标准,有效经验不易推广,无量化标准,亦无规范的动物模型,需临床医师的进一步努力。
参考文献
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