综合医院抑郁发作及广泛性焦虑障碍快速识别、诊断步骤

珠江医院心理咨询与失眠门诊  谭博士

透过躯体症状的表象识别潜在的抑郁症状和广泛性焦虑症状 南方医科大学珠江医院神经内科谭善勇

由于繁重的日常门诊工作量，医师往往需要在有限的时间接诊许多病人，很少有时间去主动询问病人的情绪及心理问题，而大多数有抑郁症状的病人就诊时的主诉为躯体不适，临床医师很容易就事论事或根据临床经验考虑病人是患了某种躯体疾病。因此在综合性医院或基层医疗保健门诊中，需要一个实实在在的方法来识别和诊断抑郁和焦虑。患者躯体不适的主诉往往掩盖了抑郁和焦虑的真实面目，一般内科疾病越重，抑郁和焦虑的危险性越大。专家指出，当综合医院临床医师面对躯体不适主诉多，较长病史，经历多次躯体检查后仍难以解释的躯体症状时，应注意识别，并将抑郁症和焦虑症列为优先考虑的诊断，从而减少漏诊。实际上，抑郁症和焦虑症临床诊断并不复杂，在检查和排除器质性病因的前提下，改善诊断的设想及方法关键在于发现患者是否具有抑郁症或焦虑的核心症状。

综合医院抑郁发作及广泛性焦虑障碍快速识别、诊断步骤

抑郁发作

指导语：请你谈谈，你在最近两周内是否天天，且每天大部分时间中都存在下列情况。（在询问症状时需重复此指导语）

A.  核心症状询问法：心境抑郁，兴趣及愉快感减退或丧失

1. 心境抑郁：你是否每天大部分时间内总是感到不开心、或闷闷不乐，甚至感到痛苦。

2. 兴趣及愉快感减退或丧失：（必要时提示所谓兴趣的项目）。

● 你对平时所爱好的，有兴趣的活动或事情是否仍如以往一样地愿意每天或经常去做，去参加？在这些活动中是否像过去同样程度的感到高兴和愉快？

● 如某些人对愉快感叙述不清，还可如下询问：如果一些熟人在一起谈个可笑的事情，大家都笑起来，你也在场听到，你是否像过去一样地开心笑起来而无勉强或不得不陪笑的感觉；或甚至完全不感到可笑或高兴。

说明：如患者具备上述两项或其中一项，就应高度考虑可能患有抑郁症，应继续询问症状标准中其他七项附加症状（参看B），如具有四项以上，且已持续两周，即符合抑郁发作诊断标准。如完全不具备此二项核心症状，则说明患者无明显抑郁，不必再询问其他七项症状。

B. 至少伴有下列附加症状的四项：

1. 显著的体重减轻（未节食）或体重增加（一月内体重变化超过原体重的5％），或几乎每天食欲减退或增加；注：儿童则为未达到应增体重。

 2. 几乎每天失眠或嗜睡。

3. 几乎每天精神运动性激越或迟缓（由他人观察到的情况，不仅是主观体验到坐立不安或缓慢下来）。

4. 几乎每天疲倦乏力或缺乏精力。

5. 几乎每天感到生活没有价值，或过分的不合适的自责自罪（可以是妄想性的程度，不仅限于责备自己患了病）。

6. 几乎天天感到思考或集中思想的能力减退，或犹豫不决（或为自我体验，或为他人观察）。

7. 反复想到死亡（不只是怕死），想到没有特殊计划的自杀意念，或者想到某种自杀企图或一种特殊计划以期实行自杀。

广泛性焦虑症（或障碍，GAD）

指导语：请你谈谈，你是否在最近一段时间内几乎每天都有下列的情况？而且它们不是因为客观因素所引起的。

A. 核心症状的询问：（此核心症状属"精神性焦虑"）

1. 过分焦虑：[焦虑包括焦躁（烦躁）和紧张两种情绪]

● 焦躁：你最近是否经常，甚至每天都无缘无故的感到心烦，甚至在与他人（尤以家人）接触时感到不耐烦呢？

● 紧张不安：你最近是否经常，几乎每天都感到心情像绳一样拉得紧紧地，不能松弛下来，甚至在下班后或无事时也是如此呢？

2. 过分担心： 你是否感到自己与以往不同，总是感到心神不定，好象有什么不好的事情将要发生似的呢？你是否对一些平时从不担心的小事也担心害怕起来呢（可提示）？而且又无法控制自己不去担心呢？

说明：如患者具备上述1，2两项症状，应高度考虑为广泛性焦虑症（GAD）。应继续询问症状标准中其它附加症状（参看B），如具有其中三项以上，且持续达6个月以上应诊断为GAD，如不过6个月，应考虑其患有广泛性焦虑症的症状，也应给予治疗。

B. 至少伴有下列症状的三项：

1. 容易疲劳。

2. 注意力难于集中或感到脑子一片空白。

3. 易激惹。

4. 肌肉紧张。

5. 睡眠障碍（难于入睡和维持睡眠困难，或睡不安宁）。

提示1：注意观察

临床医师在诊疗过程中仔细观察病人的言谈举止和面部表情，以及觉察病人内心的情感活动很重要。如病人叙述病史时的愁眉苦脸、叹息、流露出的悲观、自责和绝望等，这些非言语性的行为活动表现有时更能真实地反映病人的情感。换句话说，即使病人口头上否认有情绪低落或不开心，但可能是言不由衷或对医生缺乏足够信任而不愿表达。因此，临床医师的耐心、细心询问和"察言观色"是识别抑郁症状的前提。

提示2：导医也是关键

实际上，很多到综合性医院的抑郁和焦虑患者常常就如何看病的问题求助于导医台。所以，导医人员的建议往往就是患者的就医指南。 要使这些患者比较准确地获悉就医信息，也需要对导医人员进行相关的心理医疗知识的培训和继续教育，使其具备初步的识别、判断这类疾患的能力，同时他们运用一些简单的与这类患者沟通的技巧，将较好的建议提供给患者，又使患者比较容易接受，这也是减少在综合性医院门诊中对情感障碍的漏诊、误诊的关键之一。