综合性医院常见精神卫生问题

    一、综合性医院精神卫生的范畴

    以往的观点认为，精神医学就是诊治精神分裂症或者是精神发育迟滞这样的一些精神疾病的一门学科；其实，这是对精神医学服务比较片面的观点或者认识。随着人们生活的改变，尤其是物质生活或者精神生活的变化，精神医学的服务的范畴也发生了很大的不同。对于重型精神病的防治只是精神医学服务的其中一小部分，而现在在临床精神医学服务中，综合性医院的精神医学所占比重越来越大。在综合性医院当中，我们经常会遇到各种躯体疾病伴发或者是导致一些精神障碍。此外，睡眠障碍、进食障碍、性功能障碍等心理生理的疾病还有以各种躯体的不舒服所表现的心理或功能障碍。以上所说的精神卫生问题越来越多，因此，现代对精神医学服务的概念比原来有了很大拓展。南方医科大学珠江医院神经内科谭善勇
    二、综合性医院常见精神卫生问题
    在综合性医院中，经常遇到的精神卫问题包括以下几种类型：第一种类型，原来具有躯体疾病，在躯体疾病的基础上，患者出现了精神障碍，也就是躯体疾病所导致的精神障碍；第二种类型是罹患有躯体疾病的患者伴发了一些心理的或者情绪上的反应，我们又称之为身心反应；第三种类型也比较多见，就是患者在医院的诊治的过程中出现了心理上的一些反应；第四种类型是躯体形式障碍，这种类型以各种各样的躯体症状为表现，但这些表现只是心理障碍的一种形式，我们称之为躯体形式障碍；第五种有不同类型的情感障碍、神经症，比如抑郁、焦虑、疑病、恐怖等；第六种类型是心身疾病，在综合性医院中经常遇到。这一类精神卫生问题与疾病的发生、发展有密切关系。几类常见的综合性医院精神卫生问题叙述如下。
    1、躯体疾病所致精神障碍
    躯体疾病所导致的精神障碍往往是指患者患有脑部器质性疾病或者是严重的感染、中毒或者患者有比较严重的内脏疾病，比如肺病、肝脏疾病或肾脏疾病等；或者患者有代谢性疾病，以及患者在接受药物和手术治疗过程当中出现的一些精神障碍。在这类精神卫生问题中，躯体疾病往往是比较严重的，在这个疾病的基础上，患者会表现为意识障碍或者是睡眠障碍，比如像嗜睡、昏睡。另外，有的患者会表现为躁狂、瞻望，有的患者还会出现智能减退或定向障碍等。这类躯体疾病所导致的精神障碍很容易被医生识别。这类精神障碍也是经常请精神科医生进行会诊处理的一类状况。文献报导显示，在尿毒症患者中，精神症状的发生率高达50%；在接受血液透析治疗的患者中，精神障碍的发生率也比较高，达到25%~60%。
    2、躯体疾病伴发心理反应（身心反应）
    综合性医院中躯体疾病伴发有心理反应或者情绪反应，是非常常见的精神卫生问题，但是这类问题又往往被医务人员忽视。各种躯体疾病，比如心血管疾病、肾脏疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、内分泌代谢疾病和肿瘤等，这些躯体疾病往往会使患者同时出现各种各样的情绪反应。我们曾经在2003年对一家综合性医院的内外科住院患者出现的反应，进行了某一天的试点调查，结果发现，在这些住院患者中，焦虑的检出率为35%，抑郁的检出率为32.2%。文献报导，心肌梗塞患者中抑郁的发生率高达50%。从以上数据可以看出，躯体疾病的患者，除了遭受躯体疾病本身所带来的痛苦和压力之外，还有各种情绪或者心理上的异常或反应。因此，提示医务人员在对疾病本身进行诊断治疗的同时还要关注患者所出现的各种心理反应疾病。

    3、诊治环境和过程中的心理反应

此类比较多见的精神卫生问题就是患者对诊治环境和诊治过程不熟悉，对疾病本身比较恐惧，比较害怕，而出现的心理反应。很多的患者在诊治过程中会出现焦虑、抑郁、烦躁、不安、紧张、敏感和失眠等各种心理反应。那么这些反应也需要医务人员予以关注并且根据情况处理。
    4、心境（情感）障碍、神经症
    在综合性医院中，我们还会经常遇到各种各样的情感障碍或者神经症的患者，比如抑郁障碍、焦虑症、恐怖症、疑病症、躯体形式障碍、强迫症和神经衰弱等。这些患者往往到综合性医院寻求帮助，患者自己感觉到某一个系统或者某一个器官出了一些异常而就诊，以解决其各种不适的感觉。因此，在综合性医院中这些精神卫生问题也是非常常见的。

    5、心身疾病

综合性医院中另外一种比较常见的精神卫生问题是心身疾病。什么是心身疾病？心身疾病不是精神疾病，或者是我们前面所讲的情感障碍，神经症等，而是一类躯体疾病，它的特点，是在它的发生，发展中有明显的社会心里因素的参与。
身心疾病的发病机制。同样强度，同样性质的社会心理因素影响，对一般人可能是引起正常范围内的生理反应。但是对心理疾病的易患者，它引起这种反应强度就非常大，甚至是病理性的反应。在心身医学中，我们把这种生理的易患特点称为生理史机与遗传素质和特征关系比较密切。根据现在研究发现，高血压病、冠心病和某些肿瘤都具有遗传倾向，而这些患者的家族往往具有共同的生理素质。我们前面谈到了社会因素、心理因素和生理因素对心身疾病的发生发展的影响，可以看出，具有疾病易患生理特点的人群一旦暴露在一定的社会心理环境中，其体内的神经和内分泌系统就会受到影响，甚至紊乱，进而造成人体系统和器官的损害。所以，通过上面的分析，我们可以逐渐地了解心身疾病的特点：第一，心身疾病他不是精神障碍，而是躯体病症，它通常涉及到了植物神经系统所支配的系统和器官；第二，在这些躯体疾病的发生发展过程中，社会心理因素具有重要的影响，尤其是在发病原因中，社会心理因素具有不可忽视的作用；第三，遗传和个性特征与心身疾病的发生有一定关系，具有相关遗传素质和个性特征的人容易使相应的靶器官的受累而导致疾病的发作。
    经典的心身疾病。在对心身疾病的研究中，最早认为以下七种疾病与心理社会因素有着密切的关系：原发性的高血压、冠心病、消化性溃疡、支气管哮喘、神经性皮炎、糖尿病和甲状腺功能亢进，这七种疾病被称为经典的心身疾病。
    现代心身疾病的范围。随着现代对心理生理反应机制的深入研究，精神疾病的范畴也从以往所谓的经典的七种扩展到目前几乎涉及到综合性医院的各个专科领域，包括消化系统、心血管系统、呼吸系统、皮肤、内分泌代谢性系统、神经系统、泌尿和骨骼肌系统等。这些系统的许多的疾病都是和社会心理因素有着密切的关系，所以称之为心身疾病，以上罗列的就是在临床上经常遇见的各种心身疾病。
    心身疾病都是临床医生经常接触到的常见病、多发，了解心身疾病有助于临床医生把以往单纯的或简单的对于疾病的关注扩大到对于病人的关注。临床医生除了要掌握疾病本身的资料，以及针对疾病所采取的诊断治疗手段以外，还需要了解与疾病相关的社会因素，心理或者情绪状况以及精神活动等。寻找与疾病的发生、病情的改变，甚至会影响到病人疾病的康复和转归的一些可能的心理社会因素。例如在病史的采集中，我们可以注意收集病人的心理社会方面一些有关资料，如个性特点，行为特点，社会生活事件，病人的人际关系，家庭支持等。从这些信息中初步寻找和心身疾病的发生发展有关的信息。在体格检查中，还可以注意病人的精神状态，尤其是抑郁或焦虑等一些副性情绪。有的时候可以从病人的对体检的反应方式中找出他心里素质上的某一些特点，比如病人是否过分的敏感，过分的拘谨等。根据以上病史和体格检查所收集的信息，我们对心身的社会因素进行综合地分析和评估，可以了解影响患者的一些主要的社会、生活事件，可以分析患者目前的心理状态，可以分析患者可能的性格类型和个性特征，另外还可以了解患者的应对能力和社会的支持状况等。那么这些因素就有助于我们能够全面地把握或者了解这些患者的总体状况，对其今后的综合性的治疗提供帮助。
    从以上我们所谈到的综合性医院中精神卫生问题的范畴可以看出，临床各科医生在日常门诊和病房工作中都可以接触到各种各样的精神卫生问题。有项调查显示，我国住院病人中，出现或者伴发精神障碍的比例达到29.17%。在综合性医院门诊患者中，三分之一多患者的是躯体疾病的患者，将近三分之一的比例是属于心理疾病的范围，而另外三分之一的患者就是与心理因素密切相关的躯体疾病，也就是心身疾病。当然某些精神障碍做为躯体疾病的一部分，很容易被识别。临床医生会经常请精神科进行会诊，但是相当比例的精神卫生问题被临床医生忽视。一个很明显的现象就是我们现在实际的会诊率相当低，得到精神科会诊治疗的人群还不到需要诊治的人群的二十分之一；这说明，绝大多数具有相关问题的患者没有得到精神科的规范性的诊断和治疗。其中的原因比较多，比较重要的原因就是临床医生忽视了患者的精神症状，第二就是临床医生对精神卫生知识不熟悉，把许多精神病理现象或者刺激性的一种心理反应当成正常的心理反应，所以提高临床医生对精神卫生问题的识别势在必行的。