乳腺癌的免疫组化鉴别诊断

乳腺某些良恶性病变的鉴别往往很困难，如某些腺病与癌的鉴别、不典型增生与原位癌的鉴别、原位癌与浸润癌的鉴别、导管内乳头状瘤与高分化乳头状癌的鉴别、盲管性腺病与小管癌的鉴别等。

 天津市肿瘤医院乳腺肿瘤科张斌

一般来说，几乎所有的乳腺良性增生性病变(除微腺性腺病外)都存有肌上皮细胞；而绝大多数乳腺恶性上皮病变(除腺肌上皮-肌上皮细胞癌、腺样囊性癌、化生性癌和某些分化差的浸润性导管癌等少数癌外)通常查不到肌上皮细胞。因此，肌上皮细胞的存在与否常常是区分乳腺良恶性病变的重要依据之一。

 

正常乳腺组织切片上肌上皮细胞容易识别，但许多良性增生性病变常引起乳腺终未小叶单位结构和细胞成分的改变，致使肌上皮细胞难以辨认。而且，在病理切片上肌上皮细胞有时和某些上皮细胞、肌纤维母细胞、血管平滑肌细胞、血管周细胞、梭形或胞浆透亮的肿瘤细胞、上皮样组织细胞很难鉴别。

 

常用的肌上皮细胞标记物主要有肌源性蛋白、S100蛋白（包括S100-α、S100-β）、CD10、P63、CK和GFAP等。

 

⒈    肌源性蛋白

肌源性蛋白抗体中，肌动蛋白（actin）、肌特异性肌动蛋白(MSA)、α-平滑肌肌动蛋白 (α-SMA)、 calponin、平滑肌肌球蛋白重链(SMMHC)等均在肌上皮细胞的胞浆内表达。

 

actin、MSA和α-SMA 这些指标是目前识别乳腺肌上皮细胞最常用的，均具有较高的敏感性和相对的特异性，乳腺上皮细胞和癌细胞通常不表达，但某些伴有肌上皮分化的癌(如化生性癌、低分化浸润性癌)常阳性。此外，他们也都可在血管平滑肌细胞及间质肌纤维母细胞中表达，而乳腺许多良恶性病变常伴有间质肌纤维母细胞和小血管的增生，这无疑为肌上皮细胞的判定带来了困难。

 

calponin和SMMHC是近年来应用于识别乳腺肌上皮细胞的。在乳腺良性病变的组织中，肌上皮细胞表达calponin和SMMHC为阳性，而间质细胞均为阴性；浸润性导管癌不表达calponin和SMMHC，但在少许区域中有calponin阳性的间质细胞；calponin和SMMHC抗体有更高的敏感性和特异性，所以许多专家推荐用calponin和SMMHC抗体替代actin、MSA、α-SMA抗体，作为识别乳腺肌上皮细胞的首选抗体。

 

⒉   S100、S100-α和S100-β

在乳腺良性病变中，肌上皮细胞 S100蛋白阳性。在导管内癌和小叶原位癌中，肿瘤细胞和其周围残存的肌上皮细胞均为S100蛋白阴性。故Egan认为S100蛋白有助于乳腺良性增生性病变和原位癌的鉴别。

后来又有研究发现S100蛋白不仅表达于肌上皮细胞和上皮细胞，大多数乳腺癌(包括乳腺原位癌)癌细胞也表达S100蛋白，所以S100蛋白作为肌上皮细胞的标记物是不合适的。而且S100蛋白的免疫组化染色结果很不稳定，易受固定和免疫组化技术的影响。

鉴于S100蛋白作为肌上皮细胞标记物的局限性，有人试图利用S100蛋白的两个亚单位S100-α、S100-β来识别肌上皮细胞。在正常乳腺组织中S100-α主要表达在上皮细胞，偶尔在肌上皮细胞中也有表达。S100-β主要表达于肌上皮细胞，少数上皮细胞也有表达。在乳腺良性上皮增生性病变中，增生的细胞为S100-α和/或S100-β阳性，而阳性与阴性细胞相间存在。乳腺癌的瘤细胞染色为同质性，均为S100-α阳性和S100-β阴性，但S100-β也低表达于少许上皮细胞和癌细胞，仍然需与actin连用才能特异的标记肌上皮细胞。由于S100-α和S100-β在乳腺良性肿瘤中共同表达，而在乳腺癌的病例中只表达S100-α，故S100-α和S100-β抗体有助于乳腺良恶性疾病的鉴别.

 

3 CD10

CD10主要表达于乳腺肌上皮细胞膜。CD10恒定表达于正常乳腺肌上皮细胞的细胞膜上，在良性病变中，肌上皮细胞均为阳性；而在癌组织中肌上皮细胞为CD10阴性。因此CD10有助于腺病和浸润性导管癌、导管腺瘤和导管癌的鉴别。

在伴有梗死的导管内乳头状瘤中，CD10能清楚地显示坏死区小导管的肌上皮细胞，而SMA在该区域的染色很模糊。因此CD10和SMA相比能更清楚地显示梗死区域的肌上皮细胞，有利于良恶性病变的鉴别。

由于肌上皮细胞和血管平滑肌细胞SMA均为阳性，所以在复杂的乳头状病变中，很难断定靠近上皮细胞的SMA阳性细胞是肌上皮细胞还是血管平滑肌细胞；而肌上皮细胞表达CD10，血管平滑肌细胞则为阴性，因此用CD10在复杂的乳头状病变中识别肌上皮细胞优于SMA。

 

⒊   P63 

在乳腺组织中，P63表达于肌上皮细胞，上皮细胞不表达。正常乳腺组织及乳腺良性病变组织中，P63表达于肌上皮细胞。在浸润性乳腺癌组织中，未见P63的表达。但是P63敏感性低于calponin和SMMHC；但特异性高于后两者。P63抗体应用的局限性为：（1）少许肿瘤细胞可有表达；（2）由于P63为核阳性，而肌上皮细胞在正常乳腺组织及良性乳腺病变组织中虽然是连续的，但肌上皮细胞细胞核是分离的，因此P63在良性乳腺病变组织中不能显示连续的肌上皮细胞，这虽然在大多数乳腺良恶性病变的诊断中不会造成困难，但在小管状硬化性腺病和小管癌鉴别时就会遇到困难。

 

⒋   CK  

CK主要表达于上皮细胞中，CK5、CK14和CK17都是基底细胞角蛋白，在乳腺组织中可表达于肌上皮细胞的胞浆，因此三者的抗体都被用于识别肌上皮细胞。其中CK14和CK17具有较高的敏感性，几乎表达于所有的乳腺肌上皮细胞，CK5敏感性较前两者低。CK14和CK17也在极少许的上皮细胞中表达，CK5在部分上皮细胞中表达。在乳腺原位癌中，癌细胞不表达CK14和CK17；而9-31%的浸润性癌则有CK14和CK17表达；94%的浸润性癌CK5阳性。 

⒍ GFAP 

GFAP主要存在于星形细胞内。在正常乳腺和乳腺的良性病变组织中，有部分肌上皮细胞表达GFAP。乳腺原位癌中残存的肌上皮细胞不表达GFAP。在乳腺癌中，癌细胞均不表达GFAP。在乳腺的各种良性病变中，部分上皮细胞和间质的肌纤维母细胞可表达GFAP。但在乳腺癌的间质中，即使间质纤维化很严重，肌纤维母细胞也不表达GFAP，而表达SMA。综合以上结果可以发现：（1）GFAP的免疫组化染色有助于癌细胞与良性增生的上皮细胞和肌上皮细胞的鉴别，而且在小管癌中有助于癌性小管（阴性）和良性增生性小管（阳性）的鉴别。（2）GFAP在乳腺病变中作为肌上皮细胞的标记物的缺点是敏感性和特异性均较低，因为在正常乳腺组织中只有5-20%的肌上皮细胞表达GFAP；导管上皮增生症中也只有20-30%的肌上皮细胞有GFAP表达；在纤维腺瘤、叶状肿瘤和导管腺瘤中有表达GFAP的肌上皮细胞在25-95%之间；在腺病中敏感性较高，有50-95%的肌上皮细胞表达GFAP。GFAP也可表达于乳腺良性病变的上皮细胞和间质中的肌纤维母细胞，在乳腺良性病变中，10-25%的上皮细胞表达GFAP。

 

总之，以上标记物在识别乳腺肌上皮细胞时各有优缺点，这些标记物中，

 

敏感性较高的是actin/MSA、α-SMA、calponin、SMMHC、CD10、P63、CK14 /17；敏感性较低的是GFAP。

 

特异性较高的是P63、SMMHC和calponin，其次是actin/MSA、α-SMA，最低的是S100、GFAP。

 

敏感性和特异性均较高的标记物是P63，敏感性和特异性均较低的是S100及GFAP。

 

在日常的病理诊断中应该根据不同的病变选用合适的标记物，或同时采用二种或多种标记物搭配，才能更好的标记乳腺肌上皮细胞。例如：肌上皮细胞和上皮细胞鉴别时选用actin/MSA、α-SMA、calponin、SMMHC、CD10和P63较好，肌上皮细胞和癌细胞鉴别时选用calponin和SMMHC较好。肌上皮细胞与血管平滑肌细胞和间质肌纤维母细胞鉴别时选用P63、CK14/17、S100、S100-β较好。用双标记法能更好的标记肌上皮细胞，例如：采用P63和actin/MSA、α-SMA、calponin或SMMHC共同标记同一细胞，如果该细胞双标记均为阳性即为肌上皮细胞。

 

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天津医科大学肿瘤医院乳腺癌诊疗中心，

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