后天性心脏病治疗历史

一.  二尖瓣狭窄

建议手术

几乎在100年前英国剑桥的心脏病学家Samways医生就建议外科治疗二尖瓣狭窄,他在1898年写道,我期望随着心脏外科的进步,二尖瓣狭窄可以通过经过心耳的途径,将二尖瓣轻轻切开(1),他一直讨论什么是心房的蠕动,他承认二尖瓣扩张后可能会有反流发生,但解除狭窄带来的好处,可以补偿关闭不全的危害（2）。四年以后，也就是1902年，伦敦St Bartl1olomew医院的心脏病学家，Lauder Brunton医生也预见了心脏手术的可能性（3）。二尖瓣疾病不仅是最痛苦的心脏疾病，它在严重的时候没有任何药物可以治疗。观察严重患者的缩小的二尖瓣口，任何一个人都会留下很深的印象，可以说没有任何措施可以增加心房经过二尖瓣的血流，这就是人们下意识地希望有一种方法能顺利分开二尖瓣口，这种情况最好在他活着时候进行，就像在尸体上面容易进行一样。手术所面临的风险可以使人自然地退缩。他在柳叶刀杂志上描述了他在动物和尸体身上切开二尖瓣瓣口的可能性的研究。最终，他叙述了一种可以在人体应用的手术方法，这就立刻引起暴雨式的批评，同时也遭到了编辑的指责，说他这是在尸体上的试验，是很荒唐的（4）。他的实验仅仅停留在尸体上，他是希望别人能够深入进行他的实验，这是一个奇异的探索过程，编辑说最好建议Sir Lauder Brunton医生自己进行这个实验，尽管有相当大的不便，也不要去煽动别人去探索一条无知的愚昧的道路，使别人处于重重的困难及责任当中。编辑讨论了手术的严重性，他们说这种手术瓣膜的疾病可以复发，甚至比以前更严重，并且可能导致严重的关闭不全。有文章显示Brunton医生进一步他的研究工作（5）。郑州大学二附院心血管外科赵根尚

 在Guy医院的外科医生Arbuthnot Lane认为，在一定的条件下这个手术是有益处的，他在等待自己合适的病人（6）。在伦敦的同一家医院生理学家Shaw在12年前就有此种想法，但他不认为这个手术是合理的（7）。他说，我认为Sir Lauder Brunton医生主要任务不是显示给他的同行有可能扩大二尖瓣口，他只是劝说他的同事这种手术可能是有用处的。能做的很多事情都可能是没有用处的，但一些事情可能是有害的。当时高级心脏病学家的James Mackenzie医生强调最重要的是心肌本身的状态，而不是瓣膜口的大小（8，9）当时这种观念也是一直反对这种手术的主要因素。慢性瓣膜病常存在心脏肌肉的变化，当有肌肉的变化时，就会出现症状（9）

  试图的手术

早在1920年美国的Cutler and  Graham 医生就尝试在二尖瓣上手术

Cutler, Levine and Beck

1920年波士顿的Cutler, Levine and Beck医生就开始广泛的二尖瓣狭窄的研究，他们被这么多年轻的患者被这一常见疾病致死而震惊（10）。这种疾病在过程中会经历多次心力衰竭，最后会死去，没有任何可以治疗的措施。问题是外科能不能进行，解除了二尖瓣狭窄，身体状态能不能恢复。

  三个手术用跟腱刀经过心室进入，盲目进行二尖瓣切开（10-12）。1923年5月，描述了这个手术，轻度弯曲的扁桃腺刀缓慢向上送入，知道一个我们认为是二尖瓣口，切下一刀后我们感觉好像是主动脉瓣，于是，转向刀的方向又切了相对瓣膜口一刀（11）。尽管这个11岁的女孩术后有肺炎，但还是从手术中恢复过来存活了4.5年，尽管她生活不能自理，而且反复心衰，尸检显示手术刀痕在主动脉瓣前交界，和二尖瓣的后外侧交界（13）。她是心内手术第一个存活的病人，在医学史上有重要意义。以后进行的两例手术都分别死亡（13）。心脏瓣膜手术以后发展成切除二尖瓣的一部分（14），1924年-1928年的但所有的四例病例都出现致命性的二尖瓣关闭不全，包括德国的Pribram医生1926年的病例（15），以后，这个手术被抛弃。

 

 

 

 

 

Allen and Graham

1922年Duff Allen 和Evarts Graham (St Louis)设计了一种心房镜，可以直接经过心房进入心脏，直接观察二尖瓣，可以切除二尖瓣一部分（16），尽管动物实验确认这种手术是可行的，但是当时的心脏病学家不愿意让自己的病人涉及这种手术，但是最后，在1923年8月，这种手术还是在一个危重的二尖瓣狭窄病人身上进行了，不幸的是二尖瓣部分切除后病人很快死亡（17），Graham没有再用他的器械，并且对于这个不幸的经验沉默不语（17）。

Henry Soutta 第一个经心耳进入进行二尖瓣切开的医生

1925年5月6日第一例经心耳进行瓣膜切开的手术被伦敦的Henry S. Souttar医生成功进行，病人是一个贫穷的伦敦东岸的市政工人，她只有15岁，她的家族中有风湿热病史流行（18，19），他因为有舞蹈病离开学校，住进了伦敦一家医院，治疗她的心力衰竭。他的医生建议外科治疗，尽管当时医疗界对于不正常的瓣膜手术还是反对的，Souttar的同事考虑他可能被指责过失杀人，如果女孩的手术不成功，可能被医院解除合同而辞职（19）。令人惊奇的是麻醉被一个外科医生实施，没有真正的麻醉师参加，外科医生McNeil Love是他的助手，他以后成为Bailey and Love 外科实践一书的合著者，这本书是外科领域的圣经。第二至第四肋软骨被切断，然后将胸部游离皮瓣翻转，暴露心脏，心耳被切开，手指进入心耳感觉到了一束返流，报告中描述，手指通过右下进入心室，当手指在二尖瓣口时周围都是返流，很容易被手指感觉到。当手指在瓣膜口时，手腕没有脉搏，当退出手指，脉搏重新出现，在退出手指时，心耳上的缝线撕裂了心耳导致喷血，赶紧加紧心耳的根部，并且压向心房控制出血，Souttar医生很吃惊二尖瓣关闭不全的存在，因为他已经改进了手术器械，他用一个做疝气手术的长刀作为瓣膜切开刀。但是他没有正式切开瓣膜，害怕增加二尖瓣返流，仅仅偶然地用手指分开二尖瓣（18）。当时感觉返流加重，但实际上手指改善了二尖瓣的狭窄和返流。尽管没有进行瓣膜切开，但病人5天后还是露出灿烂的微笑，因为他的活动耐力增加了。3年后病人经历了第三次风湿热的复发，紧接着心脏功能恶化，1932年出现右侧偏瘫，三周后病人死亡（19）。Souttar医生认为手指通过二尖瓣的方法因为太简单和直接，也可能不会达到瓣膜，他被这些病变的机械特征所困惑，但实际上这些病人可以被外科缓解（18）。

  那么手术为何没有再做呢？Souttar医生在给的Harken信件中说到，因为他没有合适的病人，尽管病人恢复没有问题，但手术也可能不是很合理(20)，这可能是受Mackenzie的影响所致。

进一步的思想和实验工作

1927年在St Bartholomew医院的另一个心脏病学家Geoffrey Bourne医生在1927年同Cutler and Graham医生通信中说到，二尖瓣裂的延长在他的交界处时合理的（21），这个建议一直到2次世界大战开始才重视。1929年Cutler 和Beck总结了10例二尖瓣手术经验，仅有2例病例存活（13），他们接受了二尖瓣部分切除是不合理的，他预言Souttar医生的结构技术是更有意义的。1929年他的研究助手Powers在动物身上进行实验性二尖瓣不全的研究，就是应用热烧得办法，烧二尖瓣环，然后注射链球菌培养液（22），造成二尖瓣狭窄后切除二尖瓣一部分，由于刀导致了关闭不全，动物没有存活。他最后总结到Souttar, Cutler 和 Bourne 医生的手指技术可能更有好处（23）。

伦敦Goodall 和 Rogers医生发明了一种双刃的二尖瓣扩张器，1924年他报告了在尸体上经过左室和左房进入这种扩张器（24）。他说我们可以期待着心脏外科大夫作二尖瓣狭窄就好象普外科大夫作肠梗阻一样简单。

Wilson (Edinburgh)医生在动物实验上复制二尖瓣狭窄模型，他是在心室的外面接近二尖瓣口的地方放置一小束条（25）。在心脏镜直视下切除二尖瓣的一部分，然后观察二尖瓣关闭不全。

 

 

 

 

 

 

二次世界大战后新的方法

Brock在英格兰， Bailey, Harken and Smithy 在美国在二次世界大战后发明了一种新的二尖瓣狭窄的治疗方法，正是这3个先驱者，在1948年三个月内分别进行了二尖瓣切开的现代这种手术，他们三个人互相不知道彼此的工作。

Smithy

Smithy在1948年重新进行了Culter手术，尽管他们采取不同的瓣膜切开方法，但他们都有相似的器械，都是从左心耳进入切除一部分二尖瓣，1948年1月10日他作了第一例手术，三个月后Bailey 和 Harken也成功进行了这样的手术，1950年7例病人被报告，2例病人手术后死亡，4例病人手术后症状改善，一例因特别困难，手术没有入路（26）。两年后他自己最终死于主动脉狭窄。

伦敦的Russell Brock 在1948年9月16日进行了他的第一例二尖瓣狭窄的手术，同年早期他进行了肺动脉瓣切开术，他认为相似的办法可以在二尖瓣进行（27），他接下来的两个病人死亡，1950年他报告了9例手术，7例是成功的，6例用手指分开，2例用瓣膜切开刀，1例不确定（27）。

1952年他发表了关於二尖瓣正常关闭和开启的生理机制文章，结合瓣膜融合和狭窄的进展（28）。同年他报告了100例手术，大部分病人被用手指满意地分开，只有28例用了瓣膜切开刀（29）。

Charles Bailey

Charles Bailey (Philadelphia)1940年开展了广泛的二尖瓣实验研究，他已经认定切除二尖瓣的一部分会对心脏功能有严重的影响，他认为交界的分开将是更合理的，如果病人能够耐受手术，他已经了解到当病人第一次经历了心衰和咳血后，寿命不超过三年（30）。他深深被二尖瓣病人残疾的历史影响，他叙述道（31），他看过一个58岁的女性病人，她经过治疗后活了30年，她很感激，她平静地要求手术，因为，她活着很痛苦，不能做任何事情。

他补充道当一个情况被认为是绝望的或者无助的，勇敢地措施可能会会有帮助离开绝望的境地，勇敢有时是安全的。1945年1月14日，一个37岁反复咳血的病人，由于左心耳出现难以控制的出血而死亡，1946年他用手指成功地扩张一个二尖瓣狭窄的病人，但病人48小时后死于心力衰竭。尸检显示钙化的瓣膜已经被切开，活动度加大。Souttar"医生报道，我的手指通过左心耳进入了狭窄的瓣膜口，尽管瓣叶有广泛的钙化，我感激三个事情，一个是瓣口比原来扩大了，第二个事情是原来明显的振颤消失了，另外，我还没有感觉到瓣膜口的返流（32）。1948年3月，第三例手术在技术上是成功的，但不不幸的是5天后病人因为输液过多而死亡（33）。不久Bailey医生被在美国胸科医师年会上报告他的二尖瓣病人，尽管他知道他的三个病人都死亡了，他还是勉强接受这个任务，更有甚者，他的手术器械已经从费城的3家医院撤出（共5家），如果再次失败将对他的外科生涯有灾难性的影响（34）。

  两个更合适的病人被送给他，他决定一个上午在两个不同的医院进行同样的手术，如果第一个病人死亡，他将在第二个医院手术开展第二例手术，手术时间是1948年6月10日。第一个病人在打开心包后不幸地发生了室颤，正常的心律不能重新恢复，这个病人实际上有很大的手术风险，

Bailey迅速来到第二个医院，他们还没有得到消息，他发现这个24岁的女病人，二尖瓣的狭窄不是钙化性的，这是手术良好的适应证。瓣膜切开刀沿着手指划进，后交交界被顺利切开，整个手术仅用80分钟，他的恢复不是很顺利，但在第4天还是下床了（33）。一周后Bailey医生做了演讲，病人坐了700英里的火车来到芝加哥会议中心，坐在前排的著名心脏外科医生确认了舒张期杂音的消失，Evarts Graham医生站起来表示了他的祝贺。Bailey医生的工作现在终于被接受，他的交界切口的术语被心脏学家Tom Durant用于心脏外科手术领域。1950年他报告了他的前15例病人，

 

 

 

尽管只有5例有满意的结果，以后的病例开始用瓣膜切开刀切开瓣膜，原来一直都是用手指扩开（31）。

Dwight Harken

1947年Dwight Harken (Boston)医生用Cutler的手术方式进行了后瓣叶部分切除术，病人死于关闭不全，在Bailey成功的手术6天后，Harken医生也成功进行了他的第一例成功的病人瓣膜切开。他用心脏瓣膜刀从心耳进入切开两个交界，且切除后交界的一部分，扩大瓣膜开口（35）。5个月后病人症状改善，它描述这种手术是有选择性关闭不全的瓣膜成形，以后部分瓣叶切除被沿用（36），但以后他又认为瓣叶切除不是很明智，他又选择了手指的方式扩张瓣膜。1955年他关于瓣膜切开技术进行了一篇有意义的讨论，他强调如果以前手指扩开瓣膜的技术有用的话，可以着手用手指刀切开瓣膜（37）。

1948年的经验

Smithy医生走了Cutler医生的道路，将狭窄去处而留下关闭不全，Harken几乎走进一个陷阱，他切除交界的一部分，并且命名为瓣膜成形，Bailey 和Brock以后引进了正确的瓣膜成形方法，他们遵循Souttar原始的技术，这很快成为一种标准的手术，主要用于非钙化的瓣膜，以后用于钙化的瓣膜。

器械帮助下瓣膜成形

手指刀

Souttar医生1925年就建议用瓣膜刀（一种作疝气的长刀），1950年Brock, Thompson (London),描述了这种刀，Holmes Sellors (London)描述这种刀象一个可以缩回的钢指甲（38）。

剪刀

Derom (Leiden)医生用一个小型的剪刀切开交界，在左心房手指的控制下（39）。

机械扩张器

然而1950年瓣膜技术的一个主要进步是机械扩张器，1954年Dubost (Paris)医生描述了这个器械，并且做了14例手术，通过心房一个盲目的进入扩张（40）。这个技术被Logan (Edinburgh)进行了改进，他1954年拜访了Dubost，并且提出经过左心室进入可能更好，就像1923年Cutler医生那样做一样。器械可以被在心房的食指引入二尖瓣口进行精确的扩张，这是两个方向的精确操作。也能通过同一个方向扩张主动脉，如果主动脉瓣有病变。1959年他用这一技术做了438例病人，死亡率仅有6.4%（41）。1955年Tubbs (London)进一步改进了扩张器的性能，装一个螺旋装置，可以控制扩张的大小，它也进一步改进了扩张器的长竿，以免瓣下键索的缠绕，手术进行了一个小时。这个器械以后被全世界广泛应用，

以后的统计

1950年Sellors报告了150例单纯手指扩开的病例，Dogliotti(Turin)报告了2000例手指及手指刀扩开的病例。60年代全球都应用器械扩张器，Cleland (London) 报告了 281 手术（44）,

美国的 Gerbode (San Francisco )报告了200 例手术（45）,  Glover (Philadelphia)医生报告了 256 手术（46）,  Hanlon (St Louis) 医生报告了293例 手术（47）,  Hoeksema (Mayo

Clinic) 医生报告了291 例手术（48）。1968年 Ellis, Benson and Harken分析了1817例病人成形结果的影响因素（49）。同时伴随着体外循环技术的进步，逐步进行了直视下二尖瓣成形和瓣膜置换术。

 

 

 

 

 

缓解手术

在二尖瓣切开手术之前有几个有趣的缓解手术，1924年Goodall and Rogers医生提出转流技术，就是用心包管道将血液从左心耳引入左心室（24），Sweet (Boston)（50 ）和 D"Allaines (Paris)（51）医生报告了肺静脉分流缓解肺淤血，分别作了6例，11例手术。Harken医生1948年作了2例人工房缺（35）。

 

 

冠状动脉疾病

1930年Beck and O"Shaughnessy.医生开展了缺血心肌的再血管化治疗，工作的原理是由于冠状动脉循环与周围临近的组织有侧支循环的交通，1932年Hudson and Moritz (Cleveland)医生证明了这一工作，他在冠状动脉系统注入碳染色颗粒，结果组织切片证实心脏底部和肺静脉开口有这样的循环管道（52）。与心包相连的解剖通道也证实存在（53）。1940 Vineber医生又发展了另一个方法，内乳动脉可以移植到心肌。1958年和1974年Sabiston and Blalock (Baltimore)医生复习了控制冠状动脉血流的因素及冠状动脉血流与重建血管的关系（54，55）。

Claude Beck

Beck (Cleveland)把他的全部精力都供给了心肌的再血管化，1953年经过广泛的动物实验研究，他为一名48岁的患有严重冠状动脉疾病的矿工进行了血管重建手术（56），已经给病人手术的建议让其回家，然后病人当天又因为严重的心绞痛住院，害怕频临死亡，心脏的外面被用一个戳之弄粗燥，然后把一带蒂的胸部肌肉缝合在左室壁，这一开创性的手术进行了7个月后病人能够进行花园内的工作，1937年Beck报告了19例手术，尽管在前16例手术死亡率是50%，然而最后5个病人没有死亡（57）。1941年这一肌肉移植手术被Beck I operation手术代替，石棉粉被放进心包腔，刺激无菌性炎症反应，这个手术同时进行冠状静脉窦堵塞，这一联合的手术操作被Beck医生和其他外科大夫广泛应用，作为当时最常见的冠状动脉疾病手术，一直到大隐静脉桥的应用。1955年Beck报告了75例病人，临床改善并且恢复工作占90%，症状完全消失占45%（58），死亡率占6.6%。

The Beck II operation手术也在发展，这个手术是基于Pratt (Boston)医生在1898年的理论，经过冠状静脉窦逆行灌注，游离的心脏也可以跳动（59），The Beck II operation是用大隐静脉将冠状静脉窦移植到降主动脉，使其动脉化。手术分两个阶段进行，为了预防血栓，因为心脏充血。移植手术两个月后，心脏的循化接受了心的压力循环，冠状静脉静脉窦由于部分堵塞，血流逆灌到冠状循环系统，这种手术进行了43例病人，88%的病人完全和部分缓解了心绞痛，工作强度增加77%，手术死亡率是66.1%（61）.Beck的工作伴随着巨大研究工作，他完成了4000例狗的实验，正像Ravitch (Pittsburgh)所说的那样终生的精力用来解决这个问题，直至到新的可应用的工具出现（61）。

Laurence O"Shaughnessy

O"Shaughnessy (London)医生用大网膜移植进行血管重建也被进行了广泛的研究，他在21岁时就有了行医资格，赢得了所有的奖学金，他在柏林的Sauerbruch医生手下工作，他回到英格兰后开始了他的研究工作，他确认他提议的手术可以带来新的侧支血管（62）。用巨大的毅力他劝说伦敦县委会建设在Lambeth医院心血管诊所，1938年他报告了20例手术，12例心脏大网膜手术，三例用心脏大网膜手术结合心包腔撒淀粉，5例仅仅用淀粉（63）。心脏大网膜组12例中有九例症

状显著改善，一直在床上的病人，可以下床活动，不能工作的病人又重新找到工作。有3例死亡

 

 

 

 

病例。O"Shaughnessy志愿去军队工作，他1940年在英国从敦刻尔克撤离时受伤，并且死亡。根据Dwight Harken 说法他死于紧张性咽喉炎（64），Ian Monk,说他已经被告诉有一个安全的返回路线（65），这些故事有可能是编造的。他的布告在英国皇家学院外科医生的生活中这样说道，他在看弗兰德斯的空袭时被炸成碎片，这是他死亡的真实情景。他的名字被刻在敦刻尔克的战争纪念碑上，他的尸体没有被找回（66）。他总是在皇家医学会看书，思考，讨论，书写。他在积累财富方面很有能力，他用钱财支持他的研究，购买一些设备，和材料，它对病人负责，从不失约病人，他也重视写作的精神，经常和美国和欧洲的同行联系（67）。同行都认为他是同时代的外科天才（68）.

 

Arthur Vineberg

Vineberg (Montreal)医生1940年创立了一个完全不同的心肌血运重建术，内乳动脉被移植到心肌的隧道中，他的终端被结扎，然而他的侧支不被结扎，为了进一步建立侧支循环，1958年他进行了1500例实验，证明这个手术的有效性。1950年第一例人类手术完成，到1958年他完成了59例手术（69）。1964年他合并完成了大网膜动脉和心脏吻合（70），1980年他发表了一个全面的研究论文，包括内乳动脉和大网膜动脉262例手术（71），其中一些病人尸检证明了心肌再血管化的证据。

冠状静脉窦的结扎

心脏再血管化的一个方法是结扎冠状静脉窦，1941年Fauteux (Montreal)进行了临床的研究（72，73），1946年他们进行了冠状动脉周围的神经切断（73），1951年他报告了78例病人，16例死亡，临床存活的病人效果很难评定（74）。

心包刺激

无数化学物质被散在心包用来刺激血管的增生，这些学者有Heinbecker  (St Louis)医生（75） ，  Thompson（New York) （76）医生， Baks (Brooklyn, NewYork) 医生（77）（1941-1942） 。

心脏与肺脏的连接

1938年Lezius (Heidelberg)医生建议心脏与肺脏连接治疗冠心病，这种手术是将心包切开，把肺脏与心脏缝合在一块（78），1958年Smith (Seattle),重新应用了此方法，他报到了19例病人，这些病人临床症状得到了改善（79）。

尾声

寻找心肌血运重建的方法就没有停止过，从1910年Alexis Carrel (Lyons, Chicago and New York) 医生一直过了半个世纪，直到有了体外循环才有了直接吻合（80）。

  Alexis Carrel医生说，对于一些冠心病患者如果是冠状动脉口钙化，可以移植一个血管到阻塞段远端，我试图作一个降主动脉和冠状动脉左支的吻合，由于心脏的运动不容易剥离和吻合血管，在一个病人我用冷冻保存的颈动脉移植到降主动脉和冠状动脉末端，但由于手术太慢，阻断腔静脉三分钟心脏颤动，但是吻合花费5分钟，通过按摩狗存活了，但2小时后死亡，这提示吻合必须在三分钟内完成，这或许需要Payr医生的侧支循环通道来完成。

 

 最后与瓣膜外科有关的一个有趣问题是，人工笼球瓣实际上是美国1858年一个瓶塞专利的沿用。

 

 

 

 

 

 

 

 

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