心脏病学1

第一部分

心脏诊断五指法(五步法)---The five-finger approach tocardiac diagnosis

尽管有发达的现代技术，对于心脏病人通过详细的病史，体格检查，心电图，胸部X线及特殊必要的实验室检查，这一五指诊断法是具有极高价值的有效诊断方法，可以避免经常的创伤性的诊断方法。郑州大学二附院心血管外科赵根尚

第一章                                                 心脏病史

  仔细询问病史是进行正确诊断及选择合适治疗的第一个重要步骤。通过对病史的分析可以做出不同的诊断，有时一个症状可以提供对疾病诊断的重要线索。

1． 胸痛或不适

胸痛或不适是冠状动脉疾病（Coronanry artery disease,CAD）的重要症状.冠状动脉疾病可分为稳定性心绞痛，不稳定性心绞痛和急性心肌梗塞。

   缺血性不适（大部分时间不是痉挛）是冠状动脉痉挛常见的症状。这种感觉常常发生在胸骨后，范围达心前区偏左，常常放射到颈部，咽部，上背肩胛区，肩膀及双上肢内侧，有时候到腕关节及手指，常为麻木的感觉而不是疼痛，还有一些病人误认为牙疼儿去看牙科。这种症状的发生常见的诱因是：活动，情绪激动，寒冷刺激。炒热气候，饱餐。简称4个“E”的诱因(Exertion,Emotional stress,Exposure to cold and/or hot humid weather and after eating a heavy meal.)。

如果这些症状仅持续2-15分钟，经过休息或口服硝酸甘油缓解，这叫稳定性心绞痛，这时候心脏没有持续或永久的损伤。

而当心绞痛是新近发生的或者强度及频率增加，持续超过20分钟，或者在休息状态下发生，这种情况叫不稳定性心绞痛。如果不治疗的话可发展为心肌梗塞。

有一些特征性东西有必要提到，心绞痛发作时候时会会停止一切活动，维持一个坐位或者站立位以求缓解心绞痛症状，但是这些病人拒绝卧位，因为卧位时静脉回流增加，增加心脏大小，室壁张力，心肌氧耗，而加重胸部不适的感觉。

 无症状的心肌缺血（Silent ischemia）占25%以上，特别是合并糖尿病（Diabetes Mellitus）的患者，这些病人的感觉由于神经病变（neuropathy）而改变。在老年病人有一些不典型症状（ataupical symptom）而混淆，轻微头痛（light headedness）,眩晕（ syncope）,气短（shortness of breath）和胃肠不适（gastrointestinal upset）也是存在的主诉，这些情况也存在与围手术期刚从麻醉恢复缺乏痛觉的病人（analgesic）.同样地，心脏移植病人冠状动脉狭窄时也缺乏症状，这是由于供体的（donor）心脏被去神经。这些病人的诊断只能靠回顾性心电图，酶学升高和超声诊断。

所以一些不典型的症状不要排除急性冠脉事件的发生，比如气急（dyspenea）,疲倦（fatigue），眩晕（light headedness）,反复嗳气（recurrent belching）,或者胃肠消化吸收不良（indigestion）.同样的，发作时间也要不影响对心肌梗塞的诊断。尽管心梗通常发生在上午（6am?12noon）.实际上心肌梗塞(MI)发生在任何时间，白天和晚上。

  60岁以下的妇女，有较高的不典型症状的发生率，例如颌，颈，肩，腹痛，气急，恶心，疲劳（jaw,back,neck,shoulder or abdominal pain,shortness of breath,nausea and fatigue）因为这些症状常发生在非心脏事件中，所以常常被误诊。妇女的糖尿病（diabetes mellitus）是冠状动脉粥样硬化的一个早期重要的危险因素，要引起临床医生的高度重视。

 

病人的既往史及冠心病的危险因素

(Past Medical History,Risk Factor for CAD)

许多病人可以精确的陈述过去心脏病史，包括冠状动脉造影，球囊扩张的数目，支架的数目和心脏搭桥的数目。然而不要认为你总能完全依靠病人的陈述（patient’s description）,病人可能联想到以往出现过一些非心脏事件（heart attack）,而实际事情非心脏胸痛，充血性心力衰竭和心律失常，而是（furthermore）询问病人冠脉危险因素（CAD risk factor）.他/她可能说没有吸烟（cigarette smoking）,要牢记非吸烟者绝不是每天吸烟2-3包达20年而一周前才开始戒烟。

男性也是一个主要的危险因素。许多研究表明女性胸痛大多有良好的预后，然而这一认识往往导致临床工作者不能正确评价女性胸痛(性别偏见，gender bias)。尽管冠心病的发展女性晚于男性约10年，然而在女性还是很常见的，其心脏病的死亡率是各种癔症死亡率的2倍。

违禁药物（illicit drug），比如可卡因，安非他明，苯丙胺等的滥用也是一个危险因素，特别是年轻的吸烟男性有一些缺血性胸痛的症状（ischemic-type chest discomfort）。尽管可卡因使用常规用量，然而它也能突然增加心肌氧耗，促进冠脉血栓的形成，诱导血管痉挛，促使突然心肌缺血事件的发生。

要询问非处方（over- the-counter）药物如拟交感神经（sympathomimetic）药物，减轻鼻充血药物（decongestants）,麻黄类药物（ephedra,这些药物用于治疗偏头痛，migraine cluster headaches）,如果这些病人出现胸痛要做出处理，这些药物可以增加心脏氧的需求（myocardial oxygen demand）,诱导冠脉痉挛（coronary spasm）,导致心肌缺血。

关于冠状动脉症状的十个特征

（Ten Pearls Regarding Coronary Artery Symptoms）

 1. 许多急性冠脉综合症的患者没有教科书上典型的症状，主要表现存在差异是很普遍的，一个病人可以表现为压榨性胸痛（crushing chest pain）,而另一个病人仅表现为轻微气短。随着年龄增长，胸痛的频率会减少（由于心肌梗塞的存在），而呼吸困难（dysnpea）,眩晕（syncope）, 意识模糊(confusion)和中风(stroke)会变得越来越常见。女性病人更容易表现为腹痛，背痛，下颌痛，烧心，纳差，极度疲劳而不是典型的胸痛（放射性）。心脏病发作的典型程式化比喻应该去除。一定要记住老年病人，糖尿病病人（diabetics）及女性病人症状不是很典型的（atypical）,如恶心（nausea）,呕吐（vomiting），纳差(indigestion)，眩晕(dizziness)，流感样症状(flu)，有的甚至缺乏症状(silent ischemia)。

 2. 心绞痛发作不一定都是冠心病，一些左室流出道狭窄（比如主动脉瓣狭窄 Valvular aortic stenosis, 肥厚性梗阻性心肌病 hypertrophic obstruction cardiomypathy）由于缺血也可以导致心绞痛（angina）.

 3. 冠心病疼痛不包括刺痛（stabbing pains），持续时间小于30秒左乳房下疼痛（inframammary）和连续位置变化的疼痛。

 4. 病人可以用锐痛（sharp）来表示疼痛,而不是特征性的描述。

 5. 不要总认为胸痛的变化是不稳定心绞痛，硝酸甘油（Nitroglycerin）可能会失去作用，一些病人可能会不遵从医嘱。

 6. 持续存在疼痛也可能是心绞痛，这些病人经进一步询问病史而发现他们的疼痛是间断的。

7. 要严防漏诊主动脉夹层（acute aortic dissection）和心包炎（pericarditis）,这一差别是重要的，因为这些病人溶栓治疗是禁忌(contraindicate)。

 8. 不要把心脏症状划归于膈疝（Hiatal hernia）食管痉挛（esophageal spasm），因为这些基础疾病不能排除冠心病。

 9. 不是所有的心梗都有心电图的变化，大约1/3的病人没有任何变化，特别是心肌梗塞位于电静止区域，心电图不总是会出现变化，血清标志物（serum marker）要随时监测，胸痛的病人是否住院要仔细分析病史。

 10. 有40%以上的冠心病病人没有危险因素，胸痛的病人是否需要进一步住院处理不能依靠风险因素。

 

   尽管集中的胸痛及心肌坏死的生化指标出现还是有许多在48小时内又重新进入急诊科（Emergency department）,要牢记心电图及心肌酶学都不是最可靠的，对于排除心肌梗塞，俩徐的心肌酶学监测非常必要。仅仅有50%证实有心肌梗塞的病人有心电图的异常。症状出现后时间长针对于心肌酶学有重要的作用。不幸的是心肌酶学指标在胸痛发作3-4小时后才升高。尽管如此，病人的病史是诊断，鉴别诊断及治疗选择的重要基础。

   在现代医学阶段，再灌注及导管介入治疗分秒必争，这一挽救生命的重要措施必然根据仔细的病史决定，尽管存在几小时内急性心肌梗塞的诊断还不能做出，病人的心脏体检及急诊心电图已经决定了病人是住院还是回家。

 其他血管疾病导致的胸痛

   尽管到目前为止冠心病是目前胸痛最常见的原因，然而胸痛也可以是其它的心血管疾病，包括主动脉狭窄（aortic stenosis），心包炎（pericarditis）,主动脉夹层（aorticdissection），二尖瓣脱垂（mitral valve prolapse）,肺动脉高压（pulmonary hypertention）和肥厚性梗阻性心肌病（hypertrophic obstructive cardiomyopathy）。

   CHOCM市一中家族型的心肌壁及心肌间隔壁肥厚及僵硬，挤在心腔，阻碍血液从心室流出，可以导致年轻运动员的突然死亡。

   心包炎和主动脉夹层是两个重要的容易误诊的疼痛，详细询问病史常常有助于诊断。

心包炎突然出现的浅表的，剧烈的，集中的胸痛常常放射到上背，肩部，颈部及斜方肌区域，深呼吸时加重，咳嗽，躯体运动，横卧位时加重。这也是诊断急性心肌炎的线索。这种疼痛的强度常常持续几个小时而稳定不变，也会因为体力活动而增加，常常被坐位，前斜位而缓解，或用抗炎治疗（anti-inflammatory agents）而缓解，而不是用硝酸甘油缓解。

 主动脉夹层这种胸痛是剧烈的，一开始就是最大强度，常常发生在高血压病人及马凡综合症病人，而心梗胸痛常逐渐加重。这种剧烈的疼痛有时候用麻醉剂（narcotics）也不易缓解，常被描述为撕裂，剥脱的性质，最典型的表现在胸部及上背，可以放射至撕裂的部位至上臂，颈部，肩胛肩区，腹部，甚至下肢。

 二尖瓣脱垂

 二尖瓣脱垂的疼痛是不典型的，常常被描述为尖锐的刺痛，较少有钝痛，常发生在休息或运动状态，没有恒定性。有时候可以持续数小时甚至数天，不能被硝酸甘油缓解（Nitroglycerin）。

左室流出道梗阻

左室流出道梗阻包括主动脉瓣狭窄和肥厚性心肌病，典型的缺血性胸痛及不适，有理性的临床医生常常考虑左室流出道梗阻梗阻，也就是主动脉瓣狭窄（Valvular aortic stenosis    hypertrophic obstructive cardiomyopathy）肥厚性梗阻性心肌病。值得指出的是心绞痛，呼吸困难，晕厥的症状有助于这些疾病的诊断。然而有症状的主动脉瓣狭窄明显增加了死亡的风险。对于主动脉瓣狭窄的病人要强调这些病史的询问。

肺动脉高压

  各种原因导致的肺动脉高压常常出现运动后胸痛，很类似心绞痛。目前推测可能是右室缺血。在服用减肥药的年轻女性有胸痛伴呼吸困难，衰弱，易疲劳，晕厥要高度怀疑肺动脉高压。

   要清楚的认识到治疗胸痛要基于病因学诊断（etiologic diagnosis）,在明确诊断之前用镇静剂掩盖症状对病人是相当危险的。因为这些疼痛的治疗方法会有质的不同。急性心肌梗塞可以用阿斯匹林，肝素（heparin）和溶栓治疗，而这些措施对于主动脉夹层，心包填塞可能是灾难性的处理。

2 气     短

气短包括呼吸困难，端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难shortness of breath (dyspnea, arthopnea,paroxysmal nocturnal dyspnea)

呼吸困难是一种不舒服，清醒状态呼吸困难是病人求医的另一个原因。它一般有心脏和非心脏的原因，非心脏的原因是阻塞性和限制性肺部疾病，神经肌肉性疾病（neuromuscular disorder）,贫血（ananemia）,肥胖（obesity）.

在许多方面对于呼吸困难的病史采集方法很类似胸痛的采集方法，时间，地点，性质和数量，加重和缓解的因素，伴随症状（胸痛，痰鸣，咳嗽，产褥，焦虑）等都能对诊断提供帮助。也要考虑吸烟史，环境过敏，职业病史，哮喘及家族病史。

有时候气短不是真正的呼吸困难，常感觉气不够用，并伴随深，慢，叹息样呼吸，这往往是由于焦虑引起的。这些病人常诉说休息时气短而不是运动时，这些病人情况常有反复的病史。歇斯底里的高通气方式可以随时反复出现，叹息样呼吸（Sighing type of breathing）。有时候伴有头晕，双下肢麻木。遇到病人诉说呼吸困难，临床医生大多数情况可以分为两大类：心源性和肺源性。注意细微的病史差别就能考虑到真正呼吸困难的病因。仔细询问呼吸困难发作的时间及方式对诊断很有帮助。

心源性呼吸困难常发生与充血性心衰的病人（congestive heart failure）及明显的左心功能不好的病人，这种呼吸困难的特点是快速，浅，劳累后加重的呼吸困难（比如步行短距离，爬一或二层楼，做一些轻微家务）。运动后呼吸困难（dyspnea on exertion,DOE）常伴随者端坐呼吸（平躺时不能舒服呼吸），及夜间阵发性呼吸困难(PND).这实际上是慢性心力衰竭阶段。气短是典型的线索，提示肺泡间质水肿，这也提示肺血管淤血，（congestion）冠心病，高血压性心脏病，瓣膜疾病，心肌病。例如，以前心梗的病人发生各种形式呼吸困难其原因是左室收缩功能减弱，而高血压及过量饮酒病人则提示出现了高血压性心脏病及酒精性心肌病。

端坐呼吸（orthopnea）是由于卧位增加静脉回流（前负荷增加）而采取头及上躯体直立可以缓解症状（upper torso）.一定数量的枕头被病人用来支撑，部分缓解。

呼吸困难（ breathless）一些病人甚至躺着躺椅上。由于夜间肢体液体重吸收作用，可以导致肺部水潴留，病人可以因为呼吸困难突然惊醒，打开窗户以求缓解。有时伴咳嗽（cough）,哮喘(wheezing)，窒息样感觉(smothering sensation)，常见的呼吸困难方式向螺旋体样，左侧卧位加重，右侧卧位减轻，这可能是由于大血管的扭曲所致（distortion of great vessels）.

劳累性（despnea on exertion, DOE）呼吸困难可能是冠心病的一个典型症状。夜间心绞痛（nocturnal angina）伴有夜间阵发性呼吸困难时慢性心衰的临床表现。预防性设下服用硝酸甘油（sublingual nitroglycerin）可以改善劳累性呼吸困难（DOE）（缺血的原因），这也可以是治疗性诊断。

 临床医生应该特别注意气短合并心慌（palpitation）,这种情况往往是不正常的早搏或快速心率，往往导致严重血流动力学紊乱（hymodynamically significant）。

单纯的房颤可能是没有症状的，但合并SOB。左室肥厚的病人会引起心输出量减少（30%）。单纯的心动过速（Tachycardia alone）可能没有气短，但风湿性二尖瓣狭窄（rheumatic mitral stenosis）由于心室充盈时间短，可减少心输出量。

一些病人可以不承认，甚至曲解慢性心衰的临床表现。他们将气短及缺乏耐力归于年龄大，缺乏活力，干性咳嗽可能是早期心衰症状。当慢性心衰发展时可以出现夜间咳嗽，罕见的咯血，严重的肺水肿（alveolar edema）。

潮式呼吸（Cheyne-Stokes）是一种深快和慢加停顿的呼吸，可以发生在老年人。如果没有吸毒，镇静剂，没有大脑半球的缺陷（hemisphere deficit），潮式呼吸可能是诊断慢性心衰的一个线索。病人的配偶（spouse）常能观察到宁静的呼吸甚至停顿，甚至相当惊恐，这些病史也会引起医生的注意，然而这些情况很少能引起病人的注意。另一个要记住的可能性是阻塞性睡眠性窒息，常常伴随长的呼噜，间断的舌后坠引起咽喉阻塞（oropharynx）。高度肥胖（massively obese）的病人可以有周期性的高通气接着低通气------肥胖型低通气综合症（obesity hypoventilation syndrome）。

一些慢性心衰病人的描述有感冒样症状，如充血（congestion），喘息（wheeze），心源性哮喘（cardiac asthma）或者有咳嗽（在运动甚至休息状态），要牢记年龄大的病人所有的喘息不都是哮喘（asthma）。一些年轻的扩张性心肌病（dilated cardiomyopathy）常常被误诊为支气管炎（bronchitis），表现为呼吸困难（dyspnea），喘息（wheeze）和咳嗽（cough），扩张性心肌病原因可能是病毒感染，炎症，酒精，药物，遗传，内分泌及神经肌肉因素。

急性肺水肿（Acute Pulmonary Edema）常表现为极度呼吸困难（extreme despnea），伴粉红色泡沫样血痰（pink frotly loodtinged sputum）。急性心衰或急性肺水肿应该寻找一个突然原因（precipitant），比如急性心梗（AMI），高血压危象（hypertensive crisis），，急性瓣膜关闭不全（vavular regurgitation）。在第一次发作的冠心病患者急性肺水肿出现总不能正确的认识，尤其是缺乏胸痛的的病人。如果一个新出现的二尖瓣关闭不全（MR）应该考虑由于心肌缺血引起乳头肌功能紊乱（papillary muscle）。急性腱索断裂（chordae tendineae）和二尖瓣及主动脉瓣穿孔。心内膜炎（infective endocrditis）可能导致急性心衰和肺水肿。要注意到肺出血（hemoptysis）和呼吸困难（despnea）可以继发于肺栓塞（pulmonary emboli），这也常发生于慢性心衰的病人。伴有疲劳，胸痛和晕厥的呼吸困难常是原发性肺动脉高压的初期表现（primary pulmonary hypertension）。特别是一些看起来健康的妇女（healthy-appearing）常常伴随雷诺现象（Raynaud’s phenomenon），这些人是肥胖的，常有服用减肥药史（anorexigenic agent ，phen-fen），要注意肺高压。

仔细询问病史可以寻找到气短的线索，例如抗心律失常药（antiarrthythmic）乙胺碘呋酮（amiodarone），由于肺纤维化（pulmonary fibrosis）可以导致气短。由于服用阿司匹林，非甾体类抗炎药引起胃肠出血（GI blood loss）引起贫血可以加重心衰和导致气短。

夜尿增多是心衰早期的一个表现，因为平卧位由于心输出量增多，增加了肾脏的灌注。一些病人在病情加重时尿量减少。踝部水肿不仅仅是左，右心衰，而更常见的是静脉淤积的结果。肥胖，肝病，肾病综合征（nephrotic syndrome），药物的副作用（钙通道阻滞剂，calcium  channel blocker）都可能导致液体潴留（fluid reteusion）。

血栓性静脉炎（thrombiphelebites ），常常表现腿部发热，僵硬，红斑，水肿(heat,tenderness,erythema,swelling)。当你触摸局部时，病人有疼痛感觉，病人会诉说运动后疼痛更严重。

搭桥手术切除大隐静脉（saphenousvein）可以表现有局部水肿。当有心衰表现为踝部水肿（ankle swelling）或腹水（ascites）时液体潴留达到5-10磅。缩窄性心包炎的病人腹水有时候比下肢水肿还早（constrctive pericarditis）凹陷性水肿是慢性心衰的一个特征，可以发生在踝部和腿部。站立时间长时水肿可以加重，躺下后水肿可以减轻，长期 卧床的病人水肿可以表现在股骨（sacrum）和大腿内侧（inner thigh）。

疲劳和衰弱（fatigue and weakness）。同劳累性呼吸困难一样，疲劳及衰弱不是特异的心脏病表现。贫血，甲低，感染，睡眠障碍，药物副作用，抑郁emia，hypothyroidism，various infection，disorder sleep，depression）都是可能的原因。

当疲劳由于心脏的原因引起，它通常是因持续性的，提示心输出量减少，例如严重的二尖瓣关闭不全不能（severe mitral regurgigation），心功能失代偿时（cardiac decompensation）。许多病人诉说整天疲劳（ go to bed tired，get up tired）随着慢性心衰的发展，疲劳和活动耐力减少可以替代呼吸困难而作为一个主要症状。心排出量减少的老年病人可以表现为意识混沌及定向力障碍。

疲劳可以是药物的副作用，利尿剂降压药，β受体阻滞剂应用均可导致疲劳。严重的冠心病患者表现出与劳累有关的表象是一种大面积缺血的结果。大部分时间过度劳累和全身不适（malaise），可以代表将来发生冠心病事件的线索。疲劳可能是心绞痛的伴随物。（Fatique can be an “anginal equivalent”）

咳嗽和咯血

（cough and hymoptysis）

急性咳嗽常常是细菌和病毒引起上呼吸道感染（upper respiratory infection）。超过三周的慢性咳嗽常常是因为哮喘，胃食管反流，慢性气管炎(chronic bronchitis),支气管扩张（bronchiectasis），吸烟或支气管肺癌（bronchogenic carcinoma）。持续性咳嗽也可能是心因性的（psychogenic）。心源性咳嗽常为干咳，常在平卧位加重，夜间发作。病人可能主诉阵发性咳嗽（paroxysmal cough），而代替端坐呼吸（orthopena）和夜间阵发性呼吸困难（PND）。这常表示由于左心衰而引起肺静脉高压。

 在心脏病人呼吸困难常进展（precede）为咳嗽，而在肺疾病，咳嗽常常发展为呼吸困难。慢性干咳常是血管紧张素转换酶抑制剂的副作用。ACEI类引起咳嗽是阵发性（paroxysmal），与体位无关（unrelated posture），可以轻重不一。停药后几天咳嗽症状消退，伴有咳嗽的咯血（hemoptysis）。在急性肺水肿时表现为咳粉红色泡沫样痰，许多肺部疾病（a myriad of），如慢性支气管炎，支气管扩张，呼吸道感染，肺癌常导致咯血。这些疾病由于特征性变化容易与心脏疾病区别开来。

           心     悸  （palpitations）

心悸是指病人感知心脏跳动的感觉（heartbeat）。这种情况经常发生在心率，心律及每博血量变化的情况。病人可以感觉到额外的，不规则的快速跳动，颤动（flutter），重击（pound）。通常的心律失常（common arrhythmia），心悸原因包括房性或室性期前收缩（PACS,PVCS），室性心动过速（supraventricular tachycardia SVT-α(SVT-αrapid heart beat driven by an ectopic pacemaker site above the ventricles)，房颤（artrial fibrillation）及室速（ventricular tachycardia）。窦性心动过速（sinus tachycardia）。尽管心跳的感觉提示不正常的心脏节律，然而根据动态心电图监测有时心悸的主诉并不伴随心律失常（arrhythmia）。

心悸常常是病人就诊（consultation）的主要原因。房颤这样一个重要的临床症状。病人很少提供给开业医生（practitioner） ，然而，这是寻找病因的重要线索。发作的特点（nature of onset）--逐渐的或者是突然的。脉率规则与否都应该被问及，许多病人在症状发作时可以感知心率，心律的变化。

连续的心悸（continuous palpitation）提示阵发性心动过速（paroxysmal tachyarrhthmia），快速跳动（flutter）提示房颤（atrial fibrillation），频发早搏（frequent extra systoles），或者非心脏病因（noncardiac etiology）。

让病人把手放在心前区（precordium），上下移动，由此摸诊心脏心率及节律。这样常常判断病人心悸的特征，例如正常心律被跳动打断，停顿代表早搏。非常快的心率和不规则节律常表示阵发性室上性心动过速（paroxysmal  supraventricular tachycardia），快而不规则节律提示房颤（atrial fibraillation），用这样简单的手摸病人可以经常触及心律失常的特点，心动过速及节律，以及有无代偿间歇（compensatory pause）。要注意瘦小紧张的病人（thin and intense）。尽管有正常的心脏，但可以感觉到心跳，严重主动脉关闭不全（severe degree of aortic requrgitation，AR）,几乎能感觉到每一次早搏，而一些病人可以完全没有知心律失常。对于心脏跳动的感觉常在不活动和安静刚上床左侧卧位睡觉时。

随着病情的进展，主动脉关闭不全的病人很可能他们的心率失常。病人可鳗鱼他的头的摆动（bobbing）这是由于明显的收缩期压机舒张压不同。早搏发生时病人能感觉到，也能耐受，然而，如果出现房颤，产生不规则的摆动，病人相当痛苦，并要减轻症状。幸运的是大多数主动脉关闭不全的病人是窦性心律。严重的三尖瓣关闭不全（advanced degrees of tricuspid regurgitation，CTR）可以导致心脏收缩时头向后运动，由于颈静脉阻塞的缘故。

当你采集病史时他们会告诉你颈部的搏动，由于情绪及运动导致心动过速往往是窦性心动过速（sinus tachycardia），缓慢的心律在年轻人堆考虑窦性心动过缓（sinus bradycardia），而在老年人可能表示传导阻滞（acquired heart block）。突然快速的心跳常常是室上速的诊断，特别是这些时间能被迷走运动所终止。摒呼吸（breath holding）按压颈动脉窦（carotid sinus massage），将手伸到冰水，用冰水洗脸或者吞咽冰水。阵发性室上速可能发生与正常的年轻人。有预激综合症的病人则提示心脏可能有旁路（accessory conduction pathway）。心动过速有时伴胸痛，室性心动过速常发生于老年病人或者有严重的冠心病或者心肌病（cardiomyopathy）。尽管室速（VT）可有，也可无心悸，但这些病人常有显著的脑部症状（cerebral symptom）---晕厥（syncope）。心悸也可在吸烟，咖啡，菜，酒精包括咳嗽，感冒用的处方药时出现，也可以出现在甲亢（hyperthyroidisam）及进展性肺疾病。心律失常的结果因人而异。例如室上速（SVT）在年轻及健康老人是可以耐受的，而在主动脉瓣狭窄的病人可以导致晕厥，心梗病人可以导致休克，二尖瓣狭窄的病人可以导致肺水肿，脑血管病人可以导致轻度偏瘫（hemiparesis）。慢性持续性心动过速甚至可以导致扩张性心肌病（dialated cardiomyopathy），如果快速心率能够控制的话，那么这种心肌病可以逆转。

心肌结束后可马上出现晕厥，而不是在心悸时，应该考虑快慢综合征（tachy-bradycardia syndrome）。这是由于房室结起搏细胞，被一段快速心动过速后（rapid tachycardia）而压制，最终导致严重的心动过缓。尽管缺乏意识的改变，也不能说此种情况是良性心律失常（benignity of arrhythmia），基础疾病（underlying disease）常常是心律失常的一个重要线索。生前的冠心病，心肌梗塞，扩张型心肌病，慢性心衰都提示医生怀疑存在致命性室性心律失常（lethal ventricular arrhymia）。

仔细的询问用药历史是相当重要的（meticulous），许多药物可以引起心律失常，如地高辛（digitalis），利尿药（diuretic），低钾及低镁引起室性早搏及室性心动过速，一些抗心律失常药（anti-arrythmic agents），抗精神病药（psychotropic medication），喝一些抗组织胺药(antihistamines), β受体阻滞剂(beta agonist)和茶碱类（theophyline）可以引起产生各种室上性及室性心动过速（supraventricular，ventricular arrythymia），这些情况当存在心悸及晕厥应高考虑（palpatation syncope）地高辛及β受体阻滞剂的静脉应用，可以出现严重的心动过缓而导致晕厥。（profound bradycardiac）。硝酸甘油（nitrates）或钙离子通道阻滞剂（calcium channel blocker）可以加重血管性晕厥（vasodilation）。血管减压药（vasodepressor）。全身衰弱（common faint）伴随       ，见血，疼痛，精神压力，短暂的预兆（premonitory sign and symptom），包括恶心（nausea）,腹部不适，打哈欠（yawning），出汗，苍白（pallor），听力减退（diminished hearing），视力模糊（blurred vision），轻度头晕（light headacs）都是由于心动过过缓（bradycardia）和低血压（hypotension），这些可能是过度迷走反应（excessive vagal discharge），特别是在一些宗教仪式（religious service），人多或闷热的房间。这些情况发生于青少年，过去往往有较长时间病史（long antecedet history）。晕厥如果伴随胃肠道症状，如恶心，腹痛（abdominal cramps），腹泻（diarrhea）很可能是迷走神经功能变化的结果（vagal in origin），长Q-T间期不是很常见，但是有一定的风险，许多病人没有得到合适的诊断和治疗。诊断相当简单，不用任何复杂的（sophisticated），侵入性的（invasive），或者昂贵的检测（expensive test）。有不能解释的晕厥有很明显的突然因心脏死亡的家族史是诊断先天性长Q-T综合症的线索。特别是女性病人合并长Q-T间期有很大的风险因素发展为混乱心律（chaotic heart beat），常常为间断扭转性室速（Torsades de pointes）。一些药物可以延长ECG的Q-T间歇，一些抗生素（红霉素，erythromycin）,抗抑郁药（antidepressant），抗组胺药（antihistamine）及一些抗心律失常药，及葡萄汁（grapefruit juice）可以增加间断扭转性室速的风险。

心脏肿瘤也是晕厥的一个危险因素，当病人体位转变时可以加重晕厥，然而一些老年人突然起床时有头晕（体位性低血压，orthostatic hypotension）。体位性低血压是自主神经功能不协调，药物治疗的副作用（抗高血压药的应用）。

要记清楚晕厥和突然抽搐是不同的。

一些虚脱可以导致抽搐，尽管抽搐是大脑不正常的电活动引起的，然而由于大脑缺血缺氧也可导致。一般来讲，病人出现晕厥要首先考虑心血管疾病而不是大脑疾病。心脏原因包括多个方面，包括心律失常，传导阻滞，瓣膜狭窄，肥厚性心肌病，原发性肺动脉高压，心房粘液瘤。

有价值的时间来寻找神经方面疾病是徒劳的，一定要避免这些错误。当心脏结构是正常的时候，要注意迷走血管张力，如晕厥，neurocardiogenic（vasocagal），要记住诊断心脏神经经晕厥（neurocardiogenic syncope）。要根据病史排除心脏气质性疾病变。若病人出现体位性低血压，要注意调整降压药。

    其它症状（other syndrome）

发烧，寒颤，出汗（fever，chill，sweat）。有心脏杂音的病人出现发烧，寒颤，出汗要考虑感染性心内膜炎（infective endocarditis）。瓣膜病不一定是必须的，因为先前正常的瓣膜也可以感染。

胃肠道不适的症状（gastrointestinal symptoms）有许多心绞痛表现为纳差，烧心，下壁心梗表现有恶心，呕吐，右心衰，表现为肝淤血（hepatomegaly），胃肠道缺血（栓塞，低心排）

栓塞的症状（embolic symptom）二尖瓣狭窄时左房有血凝块，感染性心内膜炎，间歇性跛行（intermittent claudication）。

外周血管的疾病。

体重的变化（changes in weight），许多非心脏情况可以影响心脏，有许多心脏疾病可以引起心脏以外的症状。1结缔组织病可导致心包积液。2 应力性心脏病（产后）。3 甲亢可以加重心绞痛。

一些药物的副作用要记住：

1 胺碘酮（amiodarone），甲状腺功能不正常，气短。

2 雌激素（estrogen）可以导致液体潴留。

3 减肥药可导致肺高压。

4 有消化道出血引起贫血可引起心绞痛。

5 COX-2抑制剂（cyclooxygenase）可增加血栓形成。

 

 

第二章 心脏体检

The Cardiac Physical Exam

一旦工作设想被提出，就要进行心脏体检已确认或否认假设的诊断。首先要进行心脏听诊（cardiac auscultation），结合视诊（inspection）及触诊（pulpation）会有很多收获，内容有外观（genneral appearance），颈静脉搏动（jugular venous pulse） ，触诊包括动脉搏动（arterial pulse），血压（blood pressure），心前区运动（precardial movement）。

心脏解剖及生理（cardiac anatomy and physiology）

正常的心脏解剖，生理是进行心脏体检的基本知识，也是了解心脏病理生理变化的基础。

    心脏及大血管的外部解剖（External Anatomy of the Heart and Great V