Long term result of TMLR for CAD

CO₂激光心肌血运重建术的远期临床结果

郑州大学第二附属医院心血管外科

赵根尚 郭龙辉 法宪恩 冯德广 张瑞成 初佩俊

摘要  目的：评价单纯应用TMLR治疗终末期冠心病，严重心绞痛的远期疗效。方法：自从1999年以来，我院14例无法进行冠状动脉旁路移植术及PTCA的终末期冠心病，心绞痛住院患者接受心肌血运重建术。进行住院前，住院后1年及12年心绞痛级别评价、左室心肌缺血面积测定及EF值进行比较。结果：手术后1年及12年心绞痛级别均比术前有明显降低，TMLR手术后心肌灌注显像显示心肌缺血面积1年、12年均较手术前明显减少；术后1年、术后12年EF值均较术前有明显改善。结论：TMLR做为单独手段治疗重症冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的远期效果明显。郑州大学二附院心血管外科赵根尚

TMLR做为冠心病患者的一种治疗手段，已经在全世界多个心脏中心普及开来。关于TMLR术后近期临床疗效的报道较多，结果显示TMLR通过激光孔道供血，及随后在心肌缺血区产生大量侧枝供血，能有效的缓解患者心绞痛、缩小心肌缺血面积。但关于TMLR术后远期效果的报道并不多。本研究基于目前对TMLR理论与实践的认识，对单纯接受CO₂激光心肌血运重建术的患者进行术后12年疗效的随访，以评价该术式的远期疗效。

1.临床资料

我院1999年住院重症冠心病，心绞痛住院病人14例，均进行住院前完善的心电图、冠状动脉造影、心脏彩超及心肌核素扫描检查。患者男10名，女4名，年龄50~75岁（62±10岁）。合并有糖尿病3名、高血压9名、高脂血症8名、心肌梗塞史3名，已接受PTCA1名。患者择入标准：经过确诊冠心病3年以上，心绞痛反复发作；心绞痛分级（加拿大心血管病协会分级）3级以上，心功能分级3级以上；冠状动脉造影狭窄病变末梢型或弥漫型无法行CABG及PTCA治疗。

2.手术方式 手术采用北京梅曼公司生产的国产高功率CO₂激光心肌治疗仪。HL?100型心脏激光治疗仪的研制采用合成CO₂激光，并使激光器的聚焦水平达到设计要求。HL?100型心脏激光治疗仪采用电能存储装置，通过直流电存储能量并附加??稳压器产生高能量的激光脉冲束，HL?100型心脏激光治疗仪由脚踏开关控制，由心电图R波触发激光脉冲。患者入手术室常规气管插管,全身麻醉后建立心电图，进行中心静脉压（CVP）及动脉血压监测。取左前外侧第四或第五肋间切口进胸，显露心脏，于左侧隔神经前方2厘米纵形切开心包，显露左心室前壁、侧壁及心尖部和心脏膈面。如果患者曾接受过CABG治疗，则在心包与心外膜之间采用钝锐交替分离，注意避免损伤心脏血管和原来的血管桥。仔细心外探查，结合术前实验室仪器检查，判定缺血心肌部分范围。设置激光参数（根据血运重建区域心壁厚度），将激光器头贴在缺血心肌外膜，垂直对向左心腔。激光脉冲由患者心电图R波触发，孔道间距约1.0cm，每个病人完成激光重建血运孔道16±3个。血运重建后心外膜的出血一般采用指压或心外膜浅层缝合止血。心包常规开窗后予以缝合，置胸腔引流管常规关胸。术后根据心绞痛发作情况，继续部分给予内科药物治疗。手术后1年、12年评价心绞痛级别，行^99mT_C?MIBI心肌灌注显像测定心肌缺血面积，行心脏彩超检查测定心功能。

结果  患者术后心绞痛均得到完全缓解，并且在随访的12年内未出现3级以上心绞痛。其中4例术后3年内心绞痛完全消失，6例心绞痛级别维持在1级。该6例需间断服用少量硝酸酯类药物。术后1年、12年心绞痛级别均较术前明显减低。出院后1年、12年EF值较住院前有明显提高。出院后1年、12年心肌缺血面积较住院前有明显减少，而且出院后12年心肌缺血面积较出院后1年仍有减少的趋势，无显著性差异。

              住院前            出院后1年            出院后12年

心绞痛级别      3.7±0.48         0.6±0.52^△                    0.6±0.52^△

EF值           47.6±3.40       58.3±2.21^▲△                58.8±3.68^▲△

心肌缺血面积    54.9±4.60       32.9±3.48^▲△                32.8±2.82^▲△

3  讨论

最早Sen通过针在左心室穿刺来创造左室与心肌之间的孔道，并发现这些孔道有利于改善心肌的血液供应。然而随着CABG技术的出现及发展以上研究被逐渐减慢。随着激光技术的发展，80年代初期Mirhoseini等^[1]在Sen方法的基础上，首先应用450瓦工业用CO₂激光在犬的急性心肌梗塞模型中的缺血心肌上，从心外膜向心内膜制造心肌孔道，以改善心肌血供。实验证明与机械针刺相比CO₂激光遂道不仅早期对缺血心肌灌注有效，而且激光孔道能够长期保持通畅灌注心肌。同时,虽然冠状动脉旁路移植术（CABG）和经皮冠状动脉成形术（PTCA）发展很迅速，但对于那些冠状动脉狭窄病变末梢型或弥漫型患者无法治疗。这些患者只能进行内科药物保守治疗。1983年1月Mirhoseini等^[2]首次将这一技术应用于临床，作为CABG的辅助治疗获得成功。迄今TMLR已成为一种心血管外科治疗缺血性心脏病的重要手段。国外，Hughes等^[3]总结了大量的临床资料，肯定了TMLR在改善心绞痛方面至少有1年的疗效，然而进行更长期随诊的临床报道并不多见。在本研究课题中，我们以CO₂激光心肌血运重建术作为一个单独的治疗手段，并客观的评价该治疗的远期疗效。我们发现患者心绞痛级别术后早期即有明显改变，并且所有的患者在我们随防的9年中一直有着明显的好转。

我们应用^99mT_C?MIBI心肌灌注显像对患者住院后1年及12年进行检查，并应用坐标靶心图法对心肌缺血面积进了定量分析，对患者心肌缺血面积进行了对比。发现患者1年及12年心肌缺血面积明显较术前减少。观察到TMLR术后患者1年心肌灌注改善最为明显，可能是因为血管新生需要一定的时间，而在术后1年时血管新生达到高峰。TMLR术后心肌损伤愈合的过程中，促血管新生的生长因子如“血管内皮生长因子（VEGF），碱性成纤维细胞生长因子（BFGF），转化因子（TGF），血小板源的内皮细胞生长因子（PDGF）等表达增加^[4]”，这些因子均具有促进新生血管形成的作用。近来，越来越多的研究证明了TMLR诱导缺血心肌的血管新生。一些学者经过大量的尸检及动物实验标本的组织学检查证实，打孔区心肌内有大量的炎症细胞浸润。这种剧烈的炎症反应是随后发生血管新生的基础。Hubacek^[5]等用激光在大鼠心脏上建立孔道，术后动态观察新生血管的变化，提示TMLR术后的血管新生可能是损伤愈合过程中的一个非特异性现象，而TMLR诱导的特异性血管生长，还有待于进一步研究。

本研究还观察到，患者心功能在随访的12年内均有明显的提高。TMLR可能是通过改善缺血心肌血供，增加缺血心肌收缩力，从而改善心功能。因此，TMLR在改善缺血心脏心功能方面也有一定的疗效。

参  考  文  献

1.       Mirhoseini M,Cayton MM. Revascularization of the heart by laser  Microvasc surg,1981,2:253-260

2.       Mirhoseini M, Shelgikar S, Cayton MM, et al. Clinical and histological evaluation of laser Myocardial Revascularization. J Clin Laser Med Surg, 1990,9:73-78

3.       Hughes GC, Biswas SS. Transmyocardial laser revascularization: experiment and clinical  results. Can J cardial,1999,15:797-806

4.       Domkowski PW, Biswas SS, Steenbergen C, et al. Histological evidence of angiogenesis 9 months after transmyocardial laser revascularization. Eur J Cardiothorac Surg, 2001,19(2):156-163

5.       Hubacek J, Sin E, Chan S. Transmyocardial laser revascularization causes wound healing not sustained angiogenesis. Circulation,1999,100(suppI):I-249:1288