乡村医生培训计划

 

主编：赵根尚 雷方 法宪恩
副主编 ：郝斌 郑鹏远 杨丽霞 杜彦民
陈瑞珍张冬青  刘建波 黄河湍

 

 

编委     周玉阳 余海彬 李明 杨丽华
周晴 张正升 何攀  卯甜甜

 

郑州大学第二附属医院
2012年6月郑州大学二附院心血管外科赵根尚
前言
   为开阔乡村医生的理论视野，提升他们的医学文化内涵，提高对常见病、多发病的诊疗技能，我们特组织郑大二附院相关专业著名专家编写这本针对性较强、理论水平较高、实用性较大的教材。
   该教材结合中共中央宣传部、中国科协、中国科委提倡的科普活动下基层活动的精神，结合郑州大学第二附属医院党委号召的“党员在行动、专家下基层”的精神，组织各位专家教授奔赴农村、工厂、学校、社区，为基层医生进行理论及实践培训，同时对人民群众进行医学科普知识宣传及义诊。最终目的在于将党的温暖送给基层群众，将科普知识送给人民群众，从而达到降低疾病的发生率和病死率。从根本上解决人民群众看病贵、看病难的问题，做到如心血管疾病、肿瘤等疾病的早诊断、早治疗，提高这些疾病的远期疗效。
这些活动在某些意义上讲就是解放生产力，构建和谐社会的具体行动。希望参与这项活动的各位专家教授倾自己热情，传授医学知识，解读疑问及困惑，让广大人民群众树立科学观念，避免受到封建迷信及伪科学的欺骗，为大力弘扬社会主义精神文明做出积极贡献。   
                                           赵根尚
                                          2012年6月

                                                     
 第一部分    基本理论
（临床病理生理学）
疾病与健康
水电解质酸碱平衡紊乱
应激
发热
休克
缺血再灌注损伤
弥散性血管内溶血
多脏器功能障碍综合征
肾功能衰竭
呼吸衰竭
  肝功能不全
  心力衰竭
第二部分 基本知识                                                
  心理与健康
  营养与健康
  抗生素基本的应用
  输血
  无菌术
  糖尿病的诊疗
  心肺复苏
  心血管疾病的诊疗
中毒
第三部分  基本技能
 病史采集
体格检查
心脏放射线检查
心脏超声心动图
心电图

 

 

 

 

 

 

 

第一部分
第一章疾病与健康    作者：卯甜甜
一、基本概念
1.健康（Health）的概念
健康是一种躯体精神和社会适应上的完好状态，而不仅是没有疾病或者衰弱现象。
2.疾病（Disease）的概念
疾病是在一定病因作用下，机体稳态发生紊乱而导致的异常生命活动过程。
二、病因学
疾病发生的原因是指引起疾病必不可少的决定疾病特异性因素，包括：
1.生物学因素：各种致病性微生物和寄生虫
2.物理学因素：机械类、温度、辐射、气压改变等
3.化学性因素；药物、强酸强碱、毒物等
4.机体必需物质的缺乏或者过多
5.遗传性因素；染色体变异、基因突变
6.先天性因素：特指能损害胎儿的因素
7.免疫因素：免疫反应过强----变态反应性疾病
            免疫缺陷----免疫缺陷病
            自身免疫反应----自身免疫性疾病
8.精神心理社会因素；竞争压力、快速生活节奏等
三、发病学
疾病发生的一般规律：损伤与抗损伤规律、 因果交替规律、局部与整体规律。
疾病发生基本机制：神经机制、体液机制、细胞分子机制。
四、疾病的转归
1康复：完全康复----治愈
       不完全康复----即便病理改变并未完全康复，可又后遗症
2死亡：
死亡的标志----脑死亡
   脑死亡的判断标准：自主呼吸停止，进行15分钟人工呼吸仍无自主呼吸
    不可逆性深昏迷和对外界刺激节完全无反应
        脑神经反射消失
        瞳孔散大并固定
脑电波消失
脑血液循环完全停止
第二章 水、电解质代谢紊乱 作者：卯甜甜
     一、正常水、电解质代谢
     1.体液的容量及分布
体液=体内的水+溶解在其中的无机物、有机物
                            细胞内液40%
       体液总量占体重60％－－             组织间液15%
                 细胞外液20%---
                                          血浆5%
跨细胞液分布于一些密闭的腔隙（关节囊、颅腔、胸膜腔、腹膜腔即第三间隙中），由上皮细胞分泌。
细胞外液中主要阳离子为Na，主要阴离子为CI、HCO3，细胞内液主要阳离子是K，阴离子是HPO4.
2.体液的渗透压----取决于溶质的分子和离子的数目
体液内其渗透作用的主要是电解质。
血浆渗透压=阴离子浓度+阳离子浓度+非电解质浓度（280~310mmol／L）
          胶体渗透压（维持血管内外体液平衡）---血浆蛋白质产生
          晶体渗透压（维持细胞内外谁的平衡）---电解质离子产生
         3.水、钠平衡及调节
         ⑴水的生理功能：促物质代谢、调节体温、润滑、结合水（保持肌肉具有独特的机械功能）
         ⑵钠的生理功能：维持体液渗透压和酸碱平衡、维持神经肌肉静息电位，参与动作电位的形成、参与细胞内液的调节。
         ⑶钠的来源及代谢特点：
          来源：食盐
          排泄：经肾随尿排出
          肾排钠特点：多吃多排，少吃少排，不吃不排，大汗和腹泻时可排出较多的钠。
         ⑷水钠平衡的调节
           水平衡----渴感和ADH
           钠平衡----醛固酮和心房利钠肽
          ①渴感的调节作用
         血浆晶体渗透压升高
         有效血容量减少  ----------渴觉中枢（下丘脑外侧区）
         血管紧张素II的增多
         ②ADH（抗利尿激素）的调节
        刺激因素：渗透压升高、血容量减少、血压降低、疼痛、精神紧张、药物、体液因子等
        分泌部位：下丘脑的室上核和旁室核
        作用部位：肾脏远曲小管和集合管
        作用：促进水的重吸收
        作用机理：远曲小管管周膜上的受体和管腔膜上的水通道蛋白
        ③醛固酮的调节作用
        刺激因素：血容量减少、细胞外液K，Na
        分泌部位：肾上腺皮质球状带
        作用部位：肾脏远曲小管和集合管
        作用：保钠排钾排氢
        ④心房利钠肽的调节作用
        刺激因素：血容量↑、血Na↑
        分泌部位：心房肌细胞
        作用：排钠利尿扩管、对抗RAS系统
二、水钠代谢紊乱
1低渗性脱水---低容量性低钠血症
⑴特点：失钠多余失水      血钠浓度〈130mmol/L
          血浆渗透压〈280mmol/L     细胞外液量减少。
⑵病因和机制：常见于体液丢失后知补充水（治疗不当）
 经肾丢失：长期连续使用高效利尿剂---钠重吸收受抑制
           肾上腺皮质功能不全---醛固酮分泌不足
           肾实质疾病---髓质和髓袢升支功受损
 肾外丢失：丧失大量消化液只补充水分
           大汗后只补充水分
           大面积烧伤
⑶对机体的影响
①细胞外液减少易发生休克---静脉塌陷，血压降低，脉搏细数
  细胞外液低渗---不口渴、细胞外液进入高渗细胞内液、ADH减少，水重吸收减少
②脱水体征明显---脱水貌
③尿量：早期?多尿（ADH分泌减少），晚期---少尿（ADH分泌增多）
④尿钠：经肾排出---尿钠〉20mmol/L,肾外排出?尿钠〈10mmol/L
⑷防治：防治原发病，去除病因；适当补液，补盐（等渗或者高渗），先盐后糖；休克病人按休克救治
2.高渗性脱水---低容量性高钠血症
⑴特点：失水大于失钠       血钠浓度〉150mmol/L，
血浆渗透压〉310mOsm/L      细胞内外液量均减少
⑵原因和机制
饮水不足---水源断绝、不能饮水、渴感障碍
失水过多---经呼吸道失水（过度通气）
           经皮肤失水（发热、甲亢）
           经肾失水（尿崩症、渗透性利尿）
           经胃肠道丢失（婴幼儿腹泻）
⑶对机体的影响
 ①口渴       
②尿液改变---尿量减少，比重增加（ADH分泌增加）  
 ③体液改变：内?外，主要脱水部位是细胞内液，细胞外液得到水分补充不易发生休克
⑷防治：防治原发病，去除病因；适当补液，补糖为主，先糖后盐：注意补钠，适当补钾
3等渗性脱水（急性脱水）---正常血钠性水过少
⑴特点：失钠失水成比例丢失        血钠浓度130~150mmol/L
        渗透压280~310mmol/L     细胞外液量减少，内液量正常
⑵病因及机制
①经消化道丢失?大量呕吐腹泻及胃肠引流后
②经体表丢失?大面积烧伤、创伤
③体内大量液体潴留---大量胸水腹水形成及肠梗阻时体液隔绝在第三腔
⑶对机体的影响
①体液变动：外液丢失为主
②尿液变化：尿量减少，尿钠减少（醛固酮、ADH增加）
③休克倾向：细胞外液迅速大量减少
④如不及时处理?不感蒸发---高渗性脱水
⑤入职不水，不补盐---低渗性脱水
⑷防治：防治原发病，去除病因；输注低渗性氯化钠溶液。
4水中毒---高容量性低钠血症
⑴特点：血钠降低     血清钠〈130mmol/L
血浆渗透压〈280mmol/L   患者有水潴留体液增多
（2）原因和机制：水摄入过多  排出少
（3）对机体的影响：细胞外液量增多，血液稀释；
                   细胞内水肿；
                   中枢神经系统症状；
                   红细胞比容下降，尿比重下降
（4）防治原则：防治原发病；严格控制进水量；促水排出，减轻脑细胞水肿。
第三章  应激 作者：卯甜甜
一、应激的概念及分类
应激（stress）：是指机体在受到各种内外环境因素刺激时所出生现的非特异性全身反应，也成为应激反应。分为生理性应激：应激原不强烈作用时间短，使机体对轻度短暂的内环境紊乱做出的防御适应反应。
    病理性应激：又称恶性应激，引起机体稳态严重失调。
二、应激原（stressor）：凡是能引起应激的各种因素。
分类1、外环境因素：高热、寒冷、辐射、低氧、毒物等；
2、机体的内在因素：贫血、休克、多脏衰、酸碱平衡紊乱等；
3、心理、社会环境因素 心理社会因素作为应激原可引起良性应激或劣性应激，因此应激对健康的作用是双重的。