神经源性膀胱

神经源性膀胱症状体征

1.逼尿肌反射亢进的症状是由无抑制性收缩所引起，主要为尿频、尿急及急迫性尿失禁，部分病人表现为压力性尿失禁或遗尿。

 2.逼尿肌无反射的患者在排尿时膀胱颈部不能张开或张开不充分，常表现为排尿困难、尿潴留、充盈性尿失禁等症状。

3.除排尿症状外，可伴有便秘、大便失禁、会阴部感觉减退或丧失、肢体瘫痪等症状。本钢总医院中医科牛西武

体格检查：

1.肛门括约肌张力试验：肛门括约肌松弛，表示脊髓中枢不活动或活动降低。肛门括约肌收缩过强，表示脊髓中枢反射亢进。

2.肛门反射试验：刺激肛门周围皮肤，如肛门收缩表示脊髓活动存在。③球海绵体肌反射试验：刺激阴茎头或阴蒂，引起肛门括约肌收缩，表示脊髓活动存在。

诊断：

1.神经系统病变的诊断，如病变的性质、部位、程度、范围等；

2.膀胱尿道功能障碍的诊断，如功能障碍的类型、程度、上尿路状况、泌尿系统并发症等；

3.其他相关系统、器官功能障碍的诊断。
       

       神经系统病变的诊断除依据病史、体格检查以及相关辅助检查外，神经电生理检查已成为很重要的内容。膀胱尿道功能障碍的诊断除了根据病史、体征和其他常规检查外，尿动力学检查在诊断中占有极其重要的地位，它不但可显示膀胱尿道功能障碍的各种表现，还可揭示出障碍的发病机制，为病因分析和治疗提供重要依据。
实验室检查：

合并泌尿系感染者尿液检查可有红细胞、白细胞及尿培养阳性。
其他辅助检查：
        1.冰水试验 如果脊髓中枢以上损伤，向膀胱内注入冰水后，数秒钟内将冰水有力喷出；脊髓中枢以下损伤，无此反应。
        2.尿流动力学检查 可反映逼尿肌反射亢进或逼尿肌无反射及尿道括约肌功能。
        3.排泄性膀胱尿道造影 可见膀胱壁小梁形成、憩室及典型的“圣诞树”样膀胱，动态观察可见逼尿肌异常收缩，逼尿肌收缩与尿道内外括约肌间的协调关系异常，剩余尿增加等

治疗目的：

保护肾功能；建立低压储尿、排尿及排尿控制以缓解症状，提高生活质量；处理泌尿系感染等并发症。治疗思路：

       通过干预膀胱、尿道功能以促进储尿或排尿。治疗方法是通过手术或非手术方法促进储尿或排尿，强调治疗方案的个体化；注意原发病的治疗。因迄今尚无十分满意的治疗方法，在达到疗效的前提下，应优先选择简单安全、损伤较小的治疗方法。
        1.非手术治疗
        (1)导尿：无论是以促进储尿或排尿为目的，间歇性导尿能有效地治疗神经肌肉排尿功能障碍，免除了长期带导尿管甚至耻骨上膀胱造瘘的痛苦，并为进一步治疗(膀胱扩大术，可控性尿流改道术)创造了条件。多年的临床观察已证明其长期使用的安全性和有效性。初始时可嘱病人4h 导尿1 次，以后具体间隔时间自行掌握，以不发生尿失禁，膀胱不发生过度充盈为原则。实践证明有症状性感染并不常见。留置导尿或膀胱造瘘一般短期使用，但对某些病人，定期更换导管长期引流膀胱是惟一可行方法。
        (2)辅助治疗：①定时排空膀胱，尤其运用于逼尿肌反射亢进病人。嘱病人不论有无尿急，每3～4 小时排尿1 次。药物治疗常配合使用定时排尿。②盆底肌肉训练，会阴区电刺激常用于女性压力性尿失禁的辅助治疗，以增加膀胱出口阻力。③训练“扳机点”排尿，使用Crede 手法排尿可增加膀胱内压和收缩，促进膀胱排空，但对某些低顺应性膀胱伴反流病例，Crede 手法可能加剧肾功能损害。④对某些男性病例，可使用阴茎夹或避孕套集尿器等外部集尿装置。
        (3)药物治疗：
        ①抑制膀胱收缩药物：临床上常用1 种以上具有不同药理学作用机制的药物治疗逼尿肌不随意收缩。A.抗胆碱类：丙胺太林，成人15～30mg/次，1 次/6 h，空腹服用，临床最常用；而阿托品具有“耐药性”，只能部分抑制膀胱逼尿肌收缩。该类药物可引起口干、心动过速、视物模糊、肠蠕动降低，大剂量可引起低血压和勃起功能障碍。严重膀胱出口梗阻、青光眼病人禁用。B.平滑肌松弛剂：临床最常用黄酮哌酯(泌尿灵)，成人0.1～0.2g/次，3 次/d，对尿急、尿失禁及尿流动力学表现为逼尿肌反射亢进病人有效，副作用小。C.钙拮抗药：如硝苯地平，10mg/次，3 次/d。某些三环类抗抑郁药、β肾上腺素激动剂等亦有应用于临床。
        ②促进膀胱排尿药物：A.拟副交感神经药物：氨基甲酰甲基胆碱，7.5mg/次，每4～6 小时1 次，皮下注射，治疗高顺应性膀胱临床疗效良好，如配合手法排尿效果更佳。B.α肾上腺素能拮抗剂：如坦索罗辛、特拉唑嗪等，可减少膀胱出口阻力。
        ③增加膀胱出口阻力药物：A.α肾上腺素能药物：如麻黄碱，25mg/次，4次/d；丙米嗪25mg/次，1 次/晚，疗效确实。对甲亢病人禁用，心血管疾病慎用。B.α肾上腺素能拮抗剂：如普萘洛尔10mg/次，4 次/d，对部分病人有效，哮喘病人禁用。C.对绝经后妇女，雌激素可增加尿道阻力，如尼尔雌醇片1mg/次，1次/2 周。
        ④降低膀胱出口阻力药物：常用高选择性α1 受体阻滞药如特拉唑嗪、坦索罗辛等。哌唑嗪为α1 受体阻滞药，而α1 受体可分为高亲和力的α1H 受体和低亲和力的α1L 受体，α1H 受体又可进一步分为α1A、α1B、α1C 和α1D 4 个受体亚型。特拉唑嗪(2mg/次，1 次/晚)属于以α1H 受体阻滞药为主的类型，坦索罗辛(0.2mg/次，1 次/晚)为α1A 受体阻滞药。临床经验证明，有效率及症状缓解效果前者优于后者，但后者几乎不出现直立性低血压等副作用，又称“首剂现象”。
        (4)其他：封闭疗法可减轻和消除膀胱反射亢进或外括肌痉挛，主要有膀胱黏膜封闭、阴部神经阻滞及选择性骶神经阻滞或联合封闭；相应的电刺激可增强膀胱收缩或增加尿道阻力。
        2.手术治疗 其作用是提高膀胱顺应性及容量，改变膀胱出口阻力。需经非手术治疗证明无效，并在神经病变稳定后进行。下尿路机械性梗阻病人应考虑首先去除梗阻因素。
        (1)降低膀胱出口阻力手术：①经尿道膀胱颈切开或部分切除术，适用于膀胱有足够容量、逼尿肌收缩好，近端尿道压力分布示括约肌压力≥逼尿肌压者，为治疗膀胱颈梗阻和膀胱尿道功能异常的最主要手术方法。手术要点是切开范围在精阜近端。对于多次手术无效的难治性协同失调病例，外括约肌切开术后一般需带外部集尿器。②膀胱颈Y-V 成形术，适用于逼尿肌亢进、较多残余尿，封闭治疗无效或需同时处理膀胱内病变者。③对于女性病人，过度尿道扩展(F40～F50)疗效可，此法操作简单，可反复进行，控尿好。④肉毒杆菌毒素A 外括约肌注射有一定实用价值，疗效可＞1 个月。⑤其他手术方法，如阴部神经切断术、骶神经根切断术甚至尿流改道等因并发症重且多，现已很少使用；同样外括约肌切开术亦应避免使用，以首选间歇性自家导尿为宜。
        (2)增加膀胱出口阻力手术：①腔内尿道周围注射，虽对男性尿失禁疗效不如女性，但因简单安全，并发症少，应为治疗尿失禁的首选方法。②膀胱颈尿道悬吊术，为增加膀胱出口阻力的经典方法，术式较多，疗效确实，常用于治疗女性压力性尿失禁。③筋膜悬吊术，利用腹直肌前鞘会阴部肌肉等压迫球部尿道或环绕后尿道，适用于括约肌功能不全或较严重女性压力性尿失禁。④其他手术方法，如膀胱出口重建主要用于治疗膀胱出口关闭不全所致尿失禁；可充盈式人工尿道括约肌因并发症多，价格昂贵，临床应用较少。
        (3)增加膀胱顺应性及营养的手术方法：最常应用膀胱扩大术，有效率＞80%。在治疗顽固性充盈功能障碍，重建下尿路功能中起重要作用。部分病人间歇性导尿或短期留置导尿可明显缓解一定程度的膀胱排空障碍。
        3.并发症的治疗 神经源性膀胱的并发症主要有泌尿系感染、结石、尿道憩室、膀胱输尿管反流等。可分别采用抗感染、体外冲击波碎石或手术切开取石、各种形式的抗反流手术等。

       正常的排尿活动由脊髓反射中枢及交感、副交感、体神经共同参与，任何与排尿有关的神经受到损害后，引起的排尿功能障碍称为神经源性膀胱。根据逼尿肌功能分为两类：①逼尿肌反射亢进；②逼尿肌无反射。
        神经源性膀胱尿道功能障碍是一类由神经病变或损害引起的膀胱和(或)尿道的功能障碍性疾病，常同时伴有膀胱尿道功能的协调性失常。神经源性膀胱尿道功能障碍产生复杂的排尿症状，排尿不畅或尿潴留是其中最常见的症状之一。

1.脑疾患
        (1)脑血管疾病：常见有高血压性颅内出血、动脉粥样硬化性脑梗死、脑栓塞、颅内动脉炎、蛛网膜下腔出血、脑血管畸形及基底动脉瘤破裂出血等，以颅内出血最为常见。研究显示控制逼尿肌和尿道外括约肌的神经传导束与支配躯体感觉和运动的神经行走途径几乎相同，因此常同时受到损害。大脑中有许多参与排尿控制的神经核团，如基底节、小脑、苍白球、纹状体、丘脑等，当上述神经通路或核团受到损害时患者除有特殊的意识、感觉运动功能障碍及原发疾病的临床表现外，常有排尿功能紊乱。排尿功能异常的类型因损害部位不同而异。
        (2)帕金森病：是一种慢性进行性中枢神经功能失常，表现为肢体震颤，身体活动迟缓，步态不稳，检查时肢体有齿轮样强直。25%～75%的患者有膀胱功能异常，主要表现为排尿起始困难，尿意急迫或急迫性尿失禁。
        (3)脑肿瘤：肿瘤累及到额叶、基底节或中脑损害时可出现排尿功能异常，故此症状在一定程度上有提示定位诊断的意义。主要症状为尿频、尿急及急迫性尿失禁。少数病例发生排尿困难及尿潴留。
        (4)多发性硬化症：为慢性进行性中枢神经疾病，其特点为脑及脊髓内发生散在的去髓鞘斑块造成多种不同的神经系统症状或体征。早期大约5%的患者可有膀胱功能异常，晚期则可达90%。可表现为尿频、尿急、急迫性尿失禁，偶尔发生尿潴留。
        (5)老年性痴呆：尿失禁为泌尿系统最常见的症状，多为急迫性尿失禁及失去意识控制性排尿。其发生机制主要是大脑皮质对脊髓逼尿肌中枢失去了控制。
        2.脊髓病变
        (1)创伤：脊髓损伤分直接损伤、间接损伤及高速投射物损伤，其中间接损伤最常见如脊椎骨折、脱位或半脱位。脊髓损伤的早期为脊髓休克期，该期内损伤平面以下脊髓对其支配的所有组织器官失去控制能力。脊髓休克一般持续2～3 周，有的长达2 年以上。损害后期，损伤部位纤维化瘢痕形成，可发生脊膜粘连，损伤部位神经元由星状细胞取代，脊髓胶质化。
        (2)脊髓疾病：如脊髓结核、椎间盘突出症、转移性肿瘤、颈椎病等。
        (3)血管疾病：脊髓动脉栓塞可造成相应部位脊髓的损害。
        (4)神经管闭合不全：以腰骶部最常见。大的缺损可造成脊髓脊膜膨出，多合并有脊髓发育不良。
        (5)其他：脊髓空洞、脊髓灰质炎、横贯性脊髓炎及多发性硬化症等，均可导致膀胱尿道功能障碍。
        3.周围神经病变
        (1)糖尿病：长期糖尿病患者由于糖代谢紊乱，使神经内膜的血管阻力增加，造成缺血缺氧，引起神经细胞、神经轴突变性、神经纤维脱髓鞘改变。膀胱壁内神经元密度变稀，轴突有退行性病变及神经碎片，膀胱之传入及传出纤维传导冲动障碍，导致膀胱尿道功能失调。膀胱功能损害是糖尿病患者的常见并发症之一，Ⅰ型糖尿病患者中的发病率高达43%～87%。
        (2)盆腔脏器切除术后：如直肠癌根治术、子宫癌根治术等，术后常发生排尿异常，发生率高达7.7%～68%。现已证实是由于手术对盆腔内副交感神经、交感神经、盆神经节及阴部神经损伤所致。
        (3)带状疱疹：带状疱疹病毒潜伏在脊髓后角细胞内，并沿神经鞘扩散，破坏神经，当累及腰神经或骶神经者可发生尿频及尿潴留。

神经源性膀胱病理生理       

        神经源性膀胱病理生理上分为逼尿肌亢进和逼尿肌无反射。逼尿肌不稳定(DI)，逼尿肌反射亢进(DHR)和膀胱顺应性减低是逼尿肌活动亢进的3 种主要类型，括约肌可表现为协调正常，外括约肌协同失调或内括约肌协同失调。逼尿肌无力(DVA)常见于神经系统疾病的病人，而源于排尿期括约肌功能亢进的膀胱出口梗阻(BOO)病人，同时伴充盈期逼尿肌反射亢进的也很常见，男性DVA 病人的综合症状与BOO 病人鉴别困难。因DVA 可伴有括约肌协调正常、外括约肌痉挛、外括约肌去神经、内括约肌痉挛等。
        对神经源性膀胱尿道功能障碍的分类有多种方法：
        1.Hald-Bradley 分类法 以病变部位来反映功能变化：
        (1)脊髓上病变者逼尿肌收缩与尿道括约肌舒张协调，多有逼尿肌反射亢进，感觉功能正常。
        (2)骶髓上病变者大多有逼尿肌反射亢进，逼尿肌与尿道括约肌活动不协调，感觉功能与神经损害的程度有关，可为部分丧失或完全丧失。
        (3)骶髓下病变包括骶髓的传入和传出神经病变，由于逼尿肌运动神经损害可产生逼尿肌无反射，感觉神经损害可致感觉功能丧失。
        (4)周围自主神经病变绝大多数见于糖尿病患者，特点是膀胱感觉功能不全，剩余尿量增加，最后失代偿，逼尿肌收缩无力。
        (5)肌肉病变可包括逼尿肌自身、平滑肌性括约肌、全部或部分横纹肌性括约肌。逼尿肌功能障碍最为常见，多继发于长期膀胱出口梗阻后的失代偿。
        2.Lapides 分类法 根据神经损害后感觉和运动功能改变分类：
        (1)感觉障碍神经膀胱：是由于膀胱和脊髓间或脊髓和大脑间的感觉纤维传导受阻所致。较常见于糖尿病、运动性共济失调、恶性贫血等。尿动力学改变为膀胱容量大、高顺应性、低压充盈曲线，可有大量剩余尿。
        (2)运动瘫痪膀胱：由于膀胱的副交感运动神经受损所致。常见原因为盆腔手术或损伤。早期表现为排尿困难、疼痛性尿潴留等。膀胱测压显示膀胱充盈可正常，但达到最大膀胱容量时难以启动自主膀胱收缩。后期表现膀胱感觉功能改变和大量剩余尿，膀胱测压显示膀胱容量增大，高顺应性膀胱，不能启动逼尿肌收缩。
        (3)无抑制性神经膀胱：是由于能对骶髓排尿中枢发挥抑制作用的神经中枢或神经传导纤维被破坏，失去了对骶髓排尿中枢的抑制作用，常见于脑血管疾病、脑或脊髓肿瘤、帕金森病、脱髓鞘疾病等。大多表现为尿频、尿急、急迫性尿失禁，尿动力学上表现为储尿期膀胱不自主收缩，可以自主启动逼尿肌收缩排尿，一般无排尿困难和剩余尿。
        (4)反射性神经膀胱：源于骶髓与脑干间完全性感觉和运动通路损害。最常见于外伤性脊髓损伤及横断性髓鞘炎，也可发生在脱髓鞘疾病，以及任何可能引起明显的脊髓损伤的过程。典型表现为膀胱失去感觉，失去自主启动收缩的能力，但在膀胱充盈期可出现自发性逼尿肌收缩，有逼尿肌与括约肌协同失调。
        (5)自主性神经膀胱：是由于骶髓、骶神经根或盆神经损害，造成膀胱的感觉和运动完全分离。患者不能自主启动排尿，没有膀胱反射活动。膀胱测压显示无自主或自发的逼尿肌收缩，膀胱压力低、容量增大。
        3.Krane-Siroky 分类法 根据尿动力学检查所示的异常进行分类：
        (1)逼尿肌反射亢进：逼尿肌在储尿期出现自发或诱发的收缩即称为逼尿肌不稳定，如果合并有中枢神经系统的异常，则称为逼尿肌反射亢进。诊断标准为在储尿期出现幅度超过1.47 kPa(15cmH2O)的逼尿肌不自主性收缩。分以下亚型：
        ①括约肌协调正常：指逼尿肌收缩排尿时尿道括约肌能协调性松弛。②外括约肌协同失调：指逼尿肌收缩排尿时，尿道外括约肌仍处于收缩状态，导致尿道开放不全。③内括约肌协同失调：指逼尿肌收缩排尿时尿道内括约肌不松弛。
        (2)逼尿肌无反射：指在排尿期逼尿肌不能收缩或收缩无力。可进一步分为以下亚型：
        ①括约肌协调正常：指排尿时尿道括约肌能协调性松弛。
        ②外括约肌痉挛或失弛缓：表现为排尿时尿道外括约肌处于持续的收缩状态。
        ③内括约肌痉挛或失弛缓：表现为排尿时尿道内口不开放。
        ④外括约肌去神经：指尿道外括约肌及盆底肌失去神经支配后肌肉萎缩、松弛，致使膀胱尿道下垂，尿道成角产生排尿困难。

尿路感染是神经病源性膀胱最常见的并发症，10%～15%的患者可发生尿路结石，膀胱输尿管反流在神经病源性膀胱中发生率为10%～40%，通常为可逆性，当排尿情况改善，剩余尿减少，膀胱压力减低时有自行好转的可能。