现代医学模式与银屑病

银屑病是一种常见的皮肤科疾患，我国发病率为0.123％，并有不断增高的趋势，银屑病虽无生命忧患，但其生存质量主、客观两方面均受到影响，尤其在心理状态和社会交往方面压力很大。传统的医学模式侧重于从皮肤到全身的生化、免疫、遗传及分子生物的检测，却忽略了心理及社会因素对疾病的影响。现代医学模式的建立，有力地推动了临床医学的诊断与治疗水平的提高。尤其是许多社会心理因素密切相关的心身疾病的诊治，如银屑病的治疗，通过全面考虑患者的社会背景和心理特征，进行社会心理治疗，同时配合药物治疗，帮助患者制定松驰生活的计划，有利患者自我调节神经功能，以收到更好的疗效。河南省人民医院皮肤科李振鲁

  １.心理压力、精神创伤导致银屑病的发生和加重??

    心理状态的改变对疾病的发生和转归常产生一定的影响，如焦虑、精神紧张、压抑、悲观、情感波动等，可诱发银屑病或使银屑病患者的病情加重。

    皮肤科老前辈李世荫教授曾介绍他见到的第一例患者首次发病是在抗日战争中一次激烈的战役之后引起的，因此对精神因素诱发银屑病的印象尤为深刻。王光超教授讲北医一院有一位住院的银屑病患者已经治愈，准备出院，突然接到家中老母病重速回的电报，因未买到车票十分焦急，2─3天后全身皮疹复发。我们曾遇见一男性青年，因家庭矛盾，妻子服药自杀，虽经抢救脱险，但该患者因精神高度紧张，３日内全身出现泛发性点状银屑病皮疹  。栗玉珍等  调查282 例银屑病患者，结果发现病情与精神因素、情绪波动有关者占27.2％。Farber  、Seville   、巩杰  、杨雪琴  等报道都表明银屑病的发生发展与患者的个性、情感、紧张、烦恼、忧虑等心理因素有密切关系，是银屑病发病和加重的重要因素。

    ２. 社会交往对银屑病患者的影响??

    社会交往是人类生活上的一种基本需要，而银屑病不同程度的造成患者社会交往主观上和客观上的障碍，人际关系受到影响，个人的社会角色功能下降，亲密关系遇到困难。银屑病患者的心理痛苦常大于他们皮损的症状。

    一方面社会的不理解、岐视给患者造成巨大的压力。有一位患者因银屑病离婚，再婚后一直隐瞒银屑病病史，皮疹复发后涂药全是到卫生间，病重后来我院住院治疗期间，对其妻晃称到外地出差。还有一位农村中学生患有银屑病，老师怕他传染，同学不愿和他同桌，学校要求其退学，我科曾为此两度出具证明，证明银屑病不传染，上学问题才得到解决。我院职工银屑病患者就有20多人，但在职工医疗档案中，大部分查不到银屑病的记载，有的人就诊时把皮肤科医生叫到诊室外就诊，并要求为其保密。这些患者同一个科室的同事，甚至其配偶都不让知道。由于社会上相当多的人对银屑病有误解，对身心疾病缺乏足够认识，更不了解精神负荷过重不仅能激惹具有银屑病遗传基础的患者发病，使病情加重，而且产生治疗抵抗。社会对银屑病患者加以理解而使疾病减轻者占 56.5％   ，足以说明社会理解对银屑治疗的重要性。

另一方面，银屑病容易迁延不愈或复发，所以往往急功近利，治疗求急求快，要求根治。社会上一些江湖医生抓住患者这个心理，鼓吹“根治”、“包治”等夸大宣传，实际使用的药物主要是，含有砷剂、皮质类固醇激素和抗癌药物，使用这些药物虽然当时银屑病皮损很快消退，但久用或停药可诱发鳞癌  、白血病或转化为其它重型银屑病，给患者健康和经济都造成损失。我科曾收治多例由于滥用皮质激素引起的红皮病型银屑病；儿科曾收治一白血病患儿，其发病原因就是银屑病使用白血宁治疗所致。彭永年等对 730例银屑病患者进行随访，结果发现80％的患者不同程度地使用过抗癌药物和免疫抑制剂，象这样的报道还有许多，由于这些药物的滥用，对今后的治疗也增加了难度。

    ３. 实验研究初步证明心理因素诱发和加重银屑病??

    1986年Farber提出心理紧张可使皮肤中许多感觉神经释放出Ｐ物质和其它神经肽。并有实验证明银屑病表皮中释放Ｐ物质的神经明显增多，银屑病的角朊细胞增生可由Ｐ物质引起 。1991年Farber又提出精神神经免疫机制，�认为紧张生活事件可影响神经、内分泌和免疫系统；并认为中枢和外周神经系统，以及内分泌系统在银屑病的发病中起重要作用。上海华山医院刘承煌教授等对银屑病患者的脑电图及脑干诱发电位调查，结果表明银屑病患者中枢神经系统功能紊乱。杨雪琴等对34例银屑病患者和30例正常人进行诱发规范化序列的心率变异性(HRV)研究，表明银屑病患者的副交感和交感神经功能均明显低于正常对照组。并且使用生物反馈仪通过肌电测出身体的神经肌肉放松状态，再通过经常的放松训练，使一部分病人得到治愈， HRV �结果显示临床缓解或治愈的银屑病患者植物神经功能有明显的改善，说明心理治疗的效果不仅表现在皮损局部，而且有本质的好转，通过调节整体来影响病变的局部。这些实验结果表明精神神经因素诱发或加重银屑病是有物质基础的。

    ４. 健康教育对银屑病的影响

    健康教育又称卫生教育，1988年 8月，国际健康教育联合会、世界卫生组织和联合国儿童基金会召开的第十三届世界健康教育大会确立的最新定义是“健康教育是一门研究以传播保健知识和技术，影响个体和群体行为，预防疾病，消除危险因素，促进健康的科学”。健康教育是一项有目的、有计划、最后有评价的干预性措施。健康教育在于减少对银屑病的外在压力、使之精神放松、对控制病情有积极的作用。

    首先，要有正确的宣传导向，让社会了解银屑病，了解银屑病是一非传染性的疾病，对社会对同事不会有威胁和传染，让大家了解银屑病是一心身性疾病，精神因素、外界压力均会造成疾病的加重和诱发，使银屑病患者能有一个宽心、舒适如正常人一样的外界环境。

   其次，解除银屑病患者的思想负担，做好心理谈话，让其正确认识银屑病是非恶性的能自我缓解的炎症性身心疾患，虽易迁延或复发，但对生命没有影响。对儿童、青少年银屑病患者，还要做好家长的工作，正确认识疾病，笔者追踪治疗的银屑病儿童患者十余人，经做思想工作配合临床用药，疾病控制一直较为理想。

    第三，既往对银屑病患者在生活上和饮食上有很多限制，事实证明，有一些是没有科学根据的，病情控制后，科学的忌发物，注意以下因素是有一定益处的。①药物因素方面: 应避免应用可诱发或加重银屑病的β─阻滞剂、锂、抗疟药、某些非类固醇抗炎剂(如消炎痛)及ｒ干扰素、白介素２。②饮食方面: 少吃牛肉、羊肉，因其花生四烯酸(AA)含量高；多吃鱼，因鱼油中含一种不饱和脂肪酸─廿碳五烯酸(EPA)，�其代谢途径与AA相同，但其脂氧合酶途径代谢产物活性较低，且其产生LTB 能抑制LTB 的化学动力作用，故适当补充鱼油对银屑病有效；某些蔬菜及植物油中的多不饱和脂肪酸、ｒ亚油酸能抑制LTB 产生，有益于银屑病；辣椒有益，辣椒中辣椒素是Ｐ物质拮抗剂，有报道辣椒素治疗银屑病有效  ；饮酒常是导致复发的原因之一，栗氏  的调查显示酒在病情恶化因素中排第二位，可见忌酒是治疗银屑病不可忽视的问题。③避免外伤: 外伤可加重银屑病，应保护皮肤不受到外伤。④减少或避免上呼吸道感染，注意保暖，调整身心环境，生活应有规律。

    五. 建立现代医学模式治疗银屑病的方案??

    １. 一般性心理治疗  通过一般性心理治疗，使病人增强安全感，减少焦虑、不安，鼓足勇气，克服消极悲观情绪，达到治疗或协助治疗目的。

    解释  细致耐心的解释是一般心理治疗的最基本的方法，久病患者易产生焦虑不安、紧张情绪，缺乏治疗信心，不配合治疗，有的还找一些游医野医治疗。所以医务人员及时地向病人解释，讲明所患疾病的特点、性质，使其树立信心，配合治疗，相信科学，是非常重要的。

   鼓励、安慰  尤其是病人情绪低落、悲观失望、缺乏自信时，对这类病人积极关心，鼓励安慰，使病人振作精神，建立信心，提高自身同疾病作斗争的能力。

   保证  以充分的事实为依据，向病人有分寸的承诺和保证，打消病人紧张焦虑情绪。

    ２. 暗示疗法  也是有效疗法之一。

    ３. 生物反馈训练  是心理治疗中的重要部分，可使精神、神经尽可能地得到放松，从而有利于机体功能的自我调整，对于皮损少，处于静止期、退行期的银屑病患者，可以单纯采用生物反馈疗法治愈; 对于皮损多，范围大或皮损少但处于进行期者，在生物反馈治疗基础上加适当的外用药物治疗。制定治疗计划时, 要因人而异，但心理治疗贯彻始终。用生物反馈治疗，通过放松训练，调整不良心理、生理反应对银屑病有效率达80％，有 5／31例痊愈  。

    ４. 皮肤病学专家与患者及家属心理沟通  1996年3月�25日由空军总医院在北京举行了“首届皮肤病学专家与银屑病患者座谈会”。共参加人员95人，有皮肤科著名教授王光超教授、李世荫教授、空军总医院杨雪琴主任医师及青年医务人员，患者61人，家属15人。参加座谈会的目的是: ①探讨新的医学模式在银屑病防治方面的有关问题。②指导银屑病患者正确对待疾病。③争取家庭和社会的关心和爱护。④调动医患的积极性，共同进行防治银屑病的认知训练。此举不仅患者受益，医护人员也受益匪浅，对于探讨现代医学模式在银屑病防治方面另辟蹊路。

   ５. 其它方法  在上述疗法的同时，辅以药物疗法、物理疗法等以收到更好效果。

   传统的生物医学模式是以生物的观点，认为疾病是一种生物过程，生物医学模式的产生和发展，从历史的角度来看，是一个巨大的进步，在现代医学中仍然起着一定作用。然而，由于社会的发展，人类的进步，许多疾病单凭生物学手段难以理解和防治。现代医学科学发展要求把人作为一个整体来加以认识和对待，在广泛的联系上研究健康与疾病及其转化过程中与社会─心理因素的关系，研究疾病从自然到社会，从个体到群体，从生理到心理的防治办法。大量事实和研究证明，银屑病是多因素、多基因的遗传性疾病，其表皮增殖和成熟的控制系统处于亚稳定状态，基因的表达受内外环境的影响，使得体内代谢失衡及免疫功能紊乱。精神紧张、心理因素、社会压力等外环境因素改变，影响内环境，而使得具有银屑病遗传基础的患者发病。用现代医学模式的观点建立起来的新的偿试，得到了喜人的效果，医生、患者、患者家属以及社会各有关方面共同参加，形成良好的社会环境，共同防治银屑病必将展开新的局面。