光疗法在痤疮治疗方面的应用

    寻常痤疮是常见皮肤病之一，约80%青少年患有不同程度的座疮。痤疮是一种青春期常见的毛囊、皮脂腺慢性炎症性皮肤病。主要发生于面、胸、背等处，形成黑头、丘疹、脓疱、结节等，并且迁延反复，病程缓慢。又因好发于面部影响容貌，给患者带来了很大的心理负担和精神压力。随着近代医学的快速发展，多种治疗方法应用于痤疮且不断得到提高，在座疮治疗中，光疗法是新兴的疗法，相对于药物而言，光疗法具有起效快，疗程短，不良反应少等优点。现有的寻常性痤疮的光学治疗方法，包括可见光、光动力疗法、激光等主要针对痤疮丙酸杆菌、皮脂腺和氧合血红蛋白，为痤疮及痤疮后瘢痕的治疗揭开了崭新的一页。痤疮治疗全球共识及我国痤疮治疗指南包括FDA均认可光疗法在痤疮治疗上的优势。我科近年来开展欧美娜红蓝光、595NM脉冲染料激光、光动力疗法等治疗各种类型痤疮取得了显著效果。本文就光疗法在痤疮治疗方面的应用综述如下。解放军总医院第一附属医院皮肤科仇萌

1 可见光治疗痤疮

1．1 紫外线照射疗法

紫外线不仅具有杀菌作用，同时能够促进局部血液和淋巴循环，改善面部营养，提高机体免疫力。临床广泛取用中波紫外线（290?320nm），长波紫外线（320-400nm）或联合光敏剂治疗痤疮。有学者分别将紫外线负离子喷雾技术配合药物或中药倒膜治疗痤疮，收到一定疗效。其优点在于：紫外线通过热气雾照射能避免皮肤的干燥不适；同时，将同位素源通过电离方法使其释放出3x10⁵/cm3 浓度的负氧离子，能中和正氧离子，增加机体的抗病能力，促进病损皮肤康复；并且，喷出的热气雾除有射线、负氧离子和紫外光波发挥作用的中导物质外，尚能使局部皮温达到68^oc左右，促进血液循环，加快皮疹吸收。紫外线疗法虽对丘疹脓疱型痤疮治疗有效，但也可因毛囊角化过度和皮脂腺分泌亢进而加重粉刺，并且，紫外线的潜在致癌危险性也是众所周知的。

1.2 蓝光照射疗法

痤疮主要由痤疮丙酸杆菌引起，有时伴发糠秕马拉色菌及金黄色葡萄球菌感染。痤疮中毛囊皮脂腺单位中的痤疮丙酸杆菌，产生内源性卟啉（主要为粪卟啉Ⅲ）聚集于细胞膜。粪卟啉Ⅲ类似色基，主要吸收波长峰值为320nm和415nm蓝紫色可见光，并被激活为高能量的不稳定卟啉，再与三态氧结合形成单态氧，后者与细胞膜上的化合物结合后可损伤细胞膜从而导致细菌死亡。有研究者报道美国近年出现的高强度、窄波谱蓝光Clearlight 对轻、中度痤疮有较好的效果,2003年已被美国FDA 批准上市。其应用一种高强度窄谱蓝光（波长405-420nm）照射治疗炎症期痤疮。这种高强度窄谱蓝光可通过短时间内高能量光选择性杀灭痤疮丙酸杆菌，同时保护正常皮肤组织不受损伤。

1．3 红光照射疗法

红光照射治疗痤疮是红光对生物体产生光化学作用，使之产生重要的生物效应及治疗效果，细胞中线粒体对红光的吸收最大，在红光照射后，线粒体的过氧化氢酶活性增加，这样可以增加细胞的新陈代谢，使糖元含量增加，蛋白合成增加和三磷酸腺昔分解增加，从而加强细胞的新生，同时也增加白血球的吞噬作用，提高机体的免疫功能，红光的照射还使巨噬细胞释放细胞因子，这些细胞因子刺激成纤维细胞，增生产生生长因子，从而加快损伤组织的修复过程。蓝光可穿透位于表皮下0.5mm 毛囊，而红光可穿透位于皮下10mm毛囊，与蓝光相比，卟啉的光动力效应较弱，但能更深地穿透组织，对深在性损害疗效较佳。

1．4 混合光照射疗法基于不同可见光对痤疮的治疗作用，很多学者尝试联合多种可见光源治疗寻常型痤疮。如：蓝、红光联合治疗轻中度痤疮；紫、蓝、绿光及部分中波紫外线的混合光照射治疗痤疮；蓝光配合强脉冲光治疗痤疮及痤疮后色素沉着等，均取得了较好的疗效。

2 痤疮的光动力学疗法

国外相关报道，应用多色可见光照射痤疮皮损的同时，配合光动力学原理治疗顽固性寻常型痤疮的方法效果显著。Itoh等国外学者对13位顽固性寻常型痤疮患者应用600-700nm 波长的多色可见光进行治疗。方法：应用20%氨基乙酰丙酸霜封包患处4h，随之进行总能量13J/CM2的一次照射。于治疗后第1、3、6个月观察皮损，所有患者面部皮损均有明显改善。照光期间部分患者有烧灼和刺痒感，治疗后短期存在水肿、红斑、脱皮、色素沉着等不良反应，持续一个月后基本消失。英国学Pollock于2004年也作过相关临床观察，应用ALA-PDT光动力学原理，配合可见光（635nm，25mw/cm2，15J/cm2）治疗痤疮，每周一次，连续三周，效果明显。氨基乙酰丙酸本身不是光敏剂，外用可被上皮细胞吸收，经血红素合成途径代谢成光敏物质原卟啉IX，聚集在上皮细胞和毛囊皮脂内。原卟啉IX受到可见光照射后被激活生成细胞毒性的氧和自由基，导致膜破坏，细胞死亡。该方法对皮损照射均匀，节省时间，成本低廉，治疗顽固性寻常型痤疮有其优势。

3 光热分离理论应用于痤疮治疗

Cleartouch痤疮光热治疗仪基于光热分离理论，使用光和热两种作用杀死痤疮丙酸杆菌。其可见光作用于痤疮丙酸杆菌代谢产物的内源性卟啉，释放出单态或游离态的氧离子，同时，热作用还可促进毛孔扩张，使更多的氧进入毛孔。在有氧环境下丙酸杆菌的生长受到抑制，而且单态氧还可有效杀死丙酸杆菌，加上光热作用促进炎症吸收，消退，以达到治疗目的。痤疮光热治疗仪对19位中度痤疮患者进行6 周的光照治疗，波长为430-1100nm，平均能量密度3.5J/cm2治疗。结果显示：一月后皮损明显改善达79%，继续治疗到两月后皮损改善达85%。Gold对15位中重度痤疮患者应用波长为430-1100nm的光源照射，能量密度3-9J/cm2照光过程中适当应用光敏剂，治疗12周后，皮损改善达71.8%，疗效显著。Cleartouch痤疮治疗仪发出介于蓝光与红光之间的绿色光，选用最佳的能量和穿透深度，以达到更快的临床效果。关于该治疗方法的报道国内等者都作过相关的临床观察，效果理想。

4 激光的应用

近些年，越来越多关于激光技术应用于医学治疗的研究逐渐展开。激光不仅具有普通光的一切特性，同时还具有自己的独特之处，譬如单色性好；方向性好；亮度高、强度大；相干性好等特点。因此，激光怎样更好的应用于痤疮及痤疮瘢痕的治疗也成为国内外学者关注的研究方向。

4．1 痤疮的治疗

Genima应用近红外线二级管激光器低强度照射，染料靛青绿局部滴加的方法治疗痤疮。前者可产生温热效应，后者可选择性地被毛囊皮脂腺吸收，达到破坏痤疮皮损的目的。该治疗方法为：加靛青绿于4x5cm2治疗区皮肤，保持5分钟，然后以波长803nm，能量密度50mw/cm2, 激光照射5-10min，一月内不间断治疗8 次，观察疗效，皮损80%明显改善。其优点是对深部皮损疗效较好，缺点是易在有色人种产生色素沉着，且治疗范围小，多为点状治疗，不能用于胸背部皮损。美国学者研究应用1450nm激光联合喷雾动态冷却系统治疗背部痤疮是基于激光的选择性光热作用。即：激光在穿透皮肤后可被一定的色基结构优先吸收，在局部产生热效应，利用这一效应达到治疗目的。1450nm激光照射总能量为14-22J/cm2，在照射的前、中、后期应用动态冷却装置冷却，3周内进行4次治疗，于第3、6、12、24周分别观察疗效，发现治疗区皮损显著减少，并具有统计学意义。同时，组织病理显示皮脂腺被选择性破坏而表皮未受损伤。该方法不良反应轻微，且呈一过性反应，于治疗后的第2 至6个月均消失。

4．2痤疮炎症后期及瘢痕的治疗

对于痤疮的炎症后期治疗，陈氏使用Quautum SR强脉冲光光子嫩肤治疗仪（ 波长560-1200NM），利用它的选择性热解作用及抗炎作用，对痤疮炎症消退后的皮肤充血性红斑，或充血的结节、囊肿等照射。180位痤疮患者经治疗，痊愈165 例（91.7%），好转15例（8.3%），有效率(100%)。进一步提高了单一光线疗法的效果。

痤疮的瘢痕分为增生性和萎缩性。痤疮瘢痕的光学治疗又可分为非创伤性和创伤性治疗。国学者应用脉冲染料激光配合安慰疗法治疗痤疮及由痤疮护理不当引起的溃疡、疤痕及红斑。采用波长585nm，能量4.5-6.0J/cm2，光斑直径7mm，脉冲持续时间1.5ms照射皮损。同时配合心理疗法，平稳病人情绪，提高病人治疗的信心，并嘱病人严禁用手积压皮疹，刺激皮损。脉冲染料激光对瘢痕的颜色、大小、质地和柔软性等方面都有很好的效果。机理可能是通过释放胶原酶直接或间接的改变胶原代谢，也有可能通过激光引起的热损伤，改变了胶原的成分，从而改善临床症状。并且激光可破坏增生性瘢痕中的毛细血管从而减轻内皮刺激K 型胶原纤维的增生，并随后使增生性瘢痕变平。另外，还可以引起弹力组织重组以及可能引起的表皮及真皮中透明质酸含量升高。另一研究表明，30-50%的青少年存在程度不等的由痤疮引起的心理障碍，甚至44%成年痤疮患者已出现了焦虑症状。因此，Bowes在激光治疗同时加入心理安慰疗法，大大加快了疗效。

对于痤疮性瘢痕的治疗，还有很多新的激光技术应用于临床。美国学者Yaghmai等将12位痤疮后疤痕病人随机分两组，分别用1064nm激光和1320nmND：YAG激光照射治疗，结果显示上述两种激光都可以作为即安全又有效的方法治疗痤疮后疤痕，疗效无很大差别。Fulchiero等学者也作过相关临床观察。Friedman用1064nmQ开关Nd：YAG 激光治疗颜面萎缩性痤疮瘢痕，治疗1、3和6个月后皮损改善明显，副作用仅为短暂红斑和轻微的淤斑。二氧化碳脉冲激光系统应用于瘢痕治疗，使表皮、真皮和胶原重构，同时激光产生的热效应使胶原收缩，改善瘢痕。其中10600nm 的高能量二氧化碳超脉冲激光所产生的热量不向周围组织传递，在没有血管的区域以高度可控的方式不烧焦组织但使其剥离，易于控制，精确度高，可作为磨削治疗面部痤疮萎缩性瘢痕的理想工具.Goldman也作过相关研究，验证了其独特的功效。而2940nm铒激光（Q 开关掺铒钇铝石榴石激光）运用选择性光热作用理论，脉冲式作用于痤疮后瘢痕，有独特疗效。其相对二氧化碳脉冲激光系统具有更强的吸收性能，较深的热效应，对周围组织的热损伤却很低。从而更精确的达到治疗深度，减少了对周围组织的不良影响。

综上所述，光疗法显效快，不良反应少，是当前世界范围内公认的较安全有效的痤疮治疗手段。而适合于活化内源性卟啉或者杀灭痤疮丙酸杆菌等痤疮治疗机理的可见光或激光种类多，疗效各有侧重。我们应该不断的总结经验，更准确的选用相关波段的光治疗对应症状，摒弃不良反应大的光谱，从而更加完善光疗法在痤疮治疗中的应用。