铸就前哨阵地，严防黑色蔓延

恶性黑色素瘤是一种恶性程度较高的肿瘤。其发病率占恶性肿瘤的1%～3%，居男性恶性肿瘤第五位，在女性中处于第七位。更令人关注的是，在中国，恶性黑色素瘤的患病人数正以每6～10年增加一倍的速度增长。在对其治疗中，区域淋巴结状况是恶性黑色素瘤最重要的预后指标之一，一旦有区域淋巴结转移，患者生存率将下降30%～40%。目前，外科手术仍是恶性黑色素瘤最有效的治疗手段，其中区域淋巴结清扫是手术的重要组成部分。解放军总医院第一附属医院皮肤科杨宇光

然而，区域淋巴结清扫有许多并发症，如淋巴水肿、皮瓣坏死、积液、神经炎等，有报道有高达67%的短期和36%的长期并发症，加上医疗费用的增加及住院时间的延长，因此只有在常规预防性区域淋巴结清扫能提高生存率的情况下手术才值得进行。再者，对于临床上淋巴结无肿大的病人，如都行预防性淋巴结清扫，势必造成不必要的损伤；如不清除，则易造成漏诊，可能使淋巴结的微转移扩大和播散到其他淋巴结，增加远处转移的机会，降低远期生存率。所以临床上，最有可能从预防性淋巴结清扫中受益的病人，是那些真正有区域淋巴结亚临床或隐匿性转移的病人。因此，如何根据较小的创伤准确地知道区域淋巴结的转移状况和病理分期，同时将区域淋巴结未转移的病人区别开来，避免无谓的区域淋巴结清扫是临床备受关注的重点问题。

1992年由Morton等开创的前哨淋巴结定位活检（SLNB）技术能精确而微创地诊断隐匿性或亚临床淋巴结转移，从而使患者能真正受益于区域淋巴结清扫，不致于盲目或延迟清扫带来不利。前哨淋巴结病理机制为：癌细胞从原发肿瘤脱落后，癌肿淋巴结转移并非随机无序发生，而是沿淋巴道首先引流至第一站--前哨淋巴结，故其最先有可能至转移。因此，前哨淋巴结（SLN）是指区域淋巴结中第一个接受原发肿瘤淋巴引流的淋巴结。前哨淋巴结定位活检（SLNB）技术是在手术前应用放射性核素淋巴结显像、蓝色染料标记以及术中探测定位前哨淋巴结的活检。

众多研究证实，前哨淋巴结无转移时，区域内其它淋巴结的转移可能性极小（<1%），有学者认为可不必行淋巴结清除。只有在前哨淋巴结出现转移时，区域内其它淋巴结的转移可能性才大大增加（约30%）。《中国黑色素瘤诊断治疗共识》建议，SLNB证实有淋巴结转移的患者应行区域淋巴结清扫，然后根据病理分期决定下一步治疗。一般来说，IIB～IIIA期的病人为中-高危患者，约25%存在复发、死亡风险，这类病人术后倾向于作辅助治疗，辅助治疗首选有良好临床证据的大剂量干扰素α-2b（甘乐能）。东部肿瘤协作组 （美国）（ECOG）的大型临床试验证实，IIB期和Ⅲ期患者术后使用大剂量甘乐能辅助治疗明显提高了无复发生存率。基于此结果，《中国黑色素瘤诊断治疗共识》推荐高危患者术后至少使用一个月大剂量甘乐能；2011年美国国立综合癌症网络（NCCN）发布的《黑色素瘤临床实践指南》也推荐，Ⅲ期（前哨淋巴结阳性或临床检查淋巴结阳性）恶性黑色素瘤患者使用大剂量甘乐能治疗疗程为一年。

此外，SLNB 可行连续切片检查及免疫组化分析，结果发现直径2 mm微转移灶，提高了淋巴结转移的诊断精确率（常规清扫标本中若每个淋巴结仅做1～2 张切片，有可能会漏掉微转移灶）；还可应用逆转录聚合酶链反应检出SLN 中更微小的转移，达到早期诊断和病理分期目的，以正确指导进一步治疗。

作为恶性黑色素瘤诊断步骤的重要组成部分，前哨淋巴结活检技术已在复旦大学肿瘤医院恶性黑色素瘤诊治中心广泛应用。