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- 作者:马步成|发布时间:2013-06-20|浏览量:7190次
参照中华医学会内分泌学分会《中国甲状腺疾病诊治指南》
目前,针对甲亢的治疗主要采用以下3种方式:(1)抗甲状腺药物;(2)i-131治疗;(3)甲状腺次全切除手术。3种疗法各有利弊。
1.抗 甲 状 腺药物(atd): 在我国,抗甲状腺药物仍是最常选用的治疗方法。主要药物有甲巯咪唑(mmi)、丙硫氧嘧啶(ptu) 。虽然atd治疗的缓解率可达60%一70%,抗甲状腺药物治疗较安全,但疗程长,病人常难以坚持。另外,即使甲亢患者按疗程用药,仍有25%~30%的人病情会复发。北京中日友好医院核医学科马步成
适应证 ①病情较轻,甲状腺轻至中度肿大患者;②20岁以下青少年及儿童;③有心脏病者、突眼及妊娠妇女;④甲状腺次全切除,术后复发,又不适宜于放射性131碘治疗者。
一般情况下治疗方法为mmi 30~45 mg/d或ptu 300~450mg/d,分3次口服,mmi半衰期长,可以每天单次服用。当症状消失,血中甲状腺激素水平接近正常后逐渐减量。减量时大约每2~4周减药1次,每次mmi减量5~10mg,ptu 50~100mg,减至最低有效剂量时维持治疗,mmi约为5~10mg/d,ptu约为50 ~l00mg/d,总疗程一般为1~1.5年。近年来提倡mmi小剂量服用法,即mmll0mg~3omg/ d,治疗效果与40m/d相同。
停 药 时 甲状腺明显缩小及tsab阴性者停药后复发率低;停药时甲状腺仍肿大或tsab阳性者停药后复发率高,复发多发生在停药后3一6个月内。治疗过程中出现甲状腺功能低下或甲状腺明显增大时可酌情加用l-t4或甲状腺片。
抗甲状腺药物作用缓慢,不能迅速控制甲亢的多种症状,尤其是交感神经兴奋性增高的表现。因此,在治疗初期,可联合应用β-阻滞剂心得安,10~20mg,一日2~3次,以改善心悸、心动过速、多汗、震颤及精神紧张等症状。
抗 甲 状 腺药物的副作用是皮疹、皮肤搔痒、白细胞减少症、粒细胞减少症、中毒性肝病和血管炎等。应注意患者服药期间有无发热、咽痛、肌痛和感染症状,一旦发现上述表现应立即停药;应定期检查白细胞。一般药疹可用抗组织胺药治疗,必要时停药或改用其他抗甲状腺药物。
2. 放射性碘-131治疗 :放射碘治疗在美国是甲亢的首选治疗方法。此法安全简便费用低廉,效益高。总有效率达95%,临床治愈率85%以上,复发率小于1%。
甲状腺有高度浓聚131碘能力,碘-131衰变时放出β和γ射线(其中99%为β射线),β射线在组织内的射程仅为2mm,故电离作用仅限于甲状腺局部而不影响邻近组织。因而可使部分甲状腺上皮组织遭到破坏,从而降低甲状腺功能达到治疗的目的。
2004年中华医学会核医学分会制订了我国i-131治疗甲亢的适应证和禁忌证。适应证:(1)成人graves甲亢伴甲状腺肿大1度以上;(2)atd治疗失败或过敏;(3) 甲亢手术后复发;(4) 甲亢性心脏病或甲亢伴其他病因的心脏病;(5)甲亢合并白细胞和(或)血小板减少或全血细胞减少;(6)老年甲亢;甲亢合并糖尿病;毒性多结节性甲状腺肿;(7) 自主功能性甲状腺结节合并甲亢。
禁忌证:妊娠和哺乳期妇女。
碘-131治 疗 甲亢后的主要并发症是甲减。甲减是i-131治疗甲亢难以避免的结果,选择i-131治疗主要是要权衡甲亢与甲减后果的利弊关系。发生甲减后,可以用l-t4替代治疗,可使病人的甲状腺功能维持正常,病人可以正常生活、工作和学习,育龄期妇女可以妊娠和分娩。由于甲减并发症的发生率较高,在用i-131治疗前需要病人知情并签字同意。医生应同时告知病人i-131治疗后有关辐射防护的注意事项
3. 手 术 :目前仍存在甲状腺保留量多,甲亢易复发;保留量少,易致亚临床或临床甲减和甲状腺结节样增生。术后应用l?t4补充治疗可预防甲亢复发和治疗甲减与抑制结节性甲状腺肿发生。微创手术可减少甲状腺手术瘢痕对美观的影响。
手术治疗的适应证为(1)中、重度甲亢长期药物治疗无效或效果不佳;〔2)停药后复发,甲状腺较大;(3)结节性甲状腺肿伴甲亢;(4)对周围脏器有压迫或胸骨后甲状腺肿;(5)疑似与甲状腺癌并存者;(6)妊娠期甲亢药物控制不佳者,可以在妊娠中期(第13一24 周)进行手术治疗。
手术的并发症:(1)永久性甲减:国外文献报道的发生率是4% ~30%;解释术后甲减发生的原因除了手术损伤以外,graves病本身的自身免疫损伤也是致甲减的因素(2) 甲状旁腺功能减退症分为一过性甲状旁腺功能减退症和永久性甲状旁腺功能减退症。前者是由于甲状旁腺部分损伤或供应血管损伤所致,一般在术后1~7d内恢复;后者的发生率为0~3.6%,需要终生治疗。(3)喉返神经损伤发生率为0~3.4%,如果损伤是单侧性的,患者出现发音困难,症状可以在术后数周内恢复,可能遗留声音嘶哑;如果损伤是双侧性的,患者可以出现气道阻塞,需要紧急处理。
近年来随着i-131治疗应用的增多,手术治疗者较以前减少。手术治疗一定要在患者的甲亢病情被控制的情况下进行。
治疗甲亢时,能否正确地选择治疗方法对预后至关重要。在选择甲亢治疗方式时,除考虑每种治疗方法的利弊,还应根据每个病人的个体情况,包括年龄、病程和病情等情况选择适合的治疗方案。适合的就是最好的治疗方法。对重度甲亢、老龄甲亢,特别有心血管并发症者,常先用抗甲状腺药物使甲亢病人甲功恢复正常后,再用i-131治疗或手 术治疗。目的是减少甲状腺危象或甲亢症状的加重。患者如果伴甲状腺结节或疑有癌瘤,可首选手术;对于复发病人,不管是药 物初治失败还是术后复发,均宜选择放射性碘治疗,以减少再次复发甲亢的风险。此外,甲亢患者治疗还包括注意休息,补充足够热量和营养,如糖、蛋白质和b族维生素。治疗中应忌食高碘食物和药物。应保护突眼,防止眼部出现严重并发症等。
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