黑素瘤

黑素瘤病历及治疗方案

 

医院名称                     病历号           编号                                                               山西医科大学第一医院皮肤性病科苏振兴

姓名                性别        出生日期     年    月   日                      

婚姻                                    职业

工作单位                                邮编

工作单位地址：                          单位电话

住址                                    邮编             

电话（宅电）                            手机

电子邮箱

亲属姓名：          ，与患者的关系：      ，手机

 

最初皮损部位：                 发现时大小：   X   cm         最初发现日期：    年  月，  肿瘤初发部位早先有无色痣： 有  无                             

皮损发展经过：                                                

 

 

自觉症状：皮科症状：

系统症状：

 

 

 

首次就诊医院：                  日期：     年   月   日     首次诊断名：                    取病理：是  否，               病理诊断：              确诊为黑素瘤日期：     年   月   日

治疗经过：有否行 激光  冷冻  药物腐蚀 手术 其他治疗      

具体治疗情况：

 

 

 

不良反应

 

既往史：外伤史  有 无； 肝病 有 无  ；结核  有 无  ；

溃疡病  有 无；药物过敏  有 无 ；肿瘤  有 无 ；

其他

若有，请详细说明

 

个人史：

 

家族史：

 

体格检查                    

T    ℃； Bp            mmHg；脉搏      次/分；体重    Kg

                                                        

全身检查

 

皮科检查

皮肤损害颜色：黑色 ，褐色， 红色， 其他

皮肤损害性质：丘疹，斑片，斑疹，斑块，结节，溃疡， 其他

皮肤损害部位：掌跖， 足跖，甲下，面，头皮，颈，上胸，后背，腹部，上肢，下肢，腋下，腹股沟，阴茎、外阴、口腔黏膜、 其他

皮肤损害大小 ：

 

实验室检查：

血常规：RBC    WBC       分类       Hb                   

尿常规：蛋白      糖           镜检

肝功能：ALT      IU/L；    AST       IU/L

肾功能：Cr    mmol/L；          BUN

血糖：       mmol/L

胸片：

B超：  腹部：

 

 

        浅表淋巴结：

其他：

病理检查：       病理号：       

取材部位：            皮损形态：

 

结果：表皮内分散不成巢黑素细胞：  有 无 ； 异型性：  有 无 ；

      黑素细胞突破基底膜，侵入真皮：有 无 ；

缺乏成熟现象：有 无 ；

      真皮浅层较为致密炎症细胞浸润：有 无 ；

 

肿瘤厚度测量

Breslow厚度: 显微镜下选肿瘤最厚处，用测微器自粒层至肿瘤底部

Clark分级：根据肿瘤细胞浸及的部位分

I级： 限于表皮

II级： 侵入真皮乳头层

III级 ：侵入乳头下血管丛，尚未进入真皮网状层

IV级： 侵入真皮网状层

V级： 侵入脂肪层

 

其他描述：

免疫组化：S100；          HMB45；          MelanA

 

AJCC分期（临床分期）：

０：原位黑素瘤；

ＩA：<=1mm， 无溃疡　Clark II/III；

I B：<=1mm，有溃疡　Clark IV/V；1.01mm-2mm，无溃疡；

IIA：1.01mm-2mm，有溃疡；2.01mm-4mm，无溃疡；

IIB：2.01mm-4mm，有溃疡；>4mm 无溃疡；

IIIA：单个光镜下局部淋巴结转移，原发损害无溃疡；2-3个光镜下局部淋巴结转移，原发损害无溃疡；

IIIB：单个光镜下局部淋巴结转移，原发损害有溃疡；2-3个光镜下局部淋巴结转移，原发损害有溃疡；单个肉眼局部淋巴结转移，原发损害有溃疡；2-3个肉眼局部淋巴结转移，原发损害有溃疡；病灶附近转移/卫星灶，无淋巴结转移；

IIIC: 单个光镜下区域淋巴结转移，原发损害有溃疡；2-3个肉眼区域淋巴结转移，原发损害有溃疡；4个或者更多的淋巴结转移，丛生的淋巴结，病灶附近转移/卫星灶，有淋巴结转移；

IV：远部皮肤、皮下组织或淋巴结转移，其他器官转移。

 

诊断：

               医师签名                 年   月   日