疱病诊疗常规

天疱疮、大疱性类天疱疮诊疗常规

中国医师协会皮肤科分会

 

天疱疮及大疱性类天疱疮是获得性自身免疫性大疱性皮肤病, 患者血清中可查到自身抗体。这是二个重症皮肤病，

 

1. 天疱疮及大疱性类天疱疮严重程度的分类:山西医科大学第一医院皮肤性病科苏振兴

按皮肤损害所占体表面积分轻、中、重及严重四级。

Ⅰ. 轻症：皮损占体表面积小于10%。

Ⅰa：无口腔粘膜损害

Ⅰb：有口腔粘膜损

Ⅱ. 中症：皮损占体表面积10%至30%。

Ⅲ. 重症。皮损占体表面积30%至70%。

Ⅳ. 严重。皮损占体表面积超过70%。

2. 大疱性皮肤病的活体组织检查: 最好用手术刀切, 应选择新出的水疱(以直径3?5mm的疱为宜). 注意应获得完整的水疱, 取材时勿将水疱搞破. 若同时作直接免疫荧光检查, 应

将水疱部分作病理检查, 无疱的部分作直接免疫荧光检查(图).

3.免疫荧光检查: 以患者皮肤作直接免疫荧光检查. 取患者血,以正常人皮肤或豚  食道为底物作间接免疫荧光检查. 采用异硫氰荧光素(FITC)标记的抗人IgG, IgM, IgA 及C3.

 

天疱疮及大疱性类天疱疮诊疗的一般原则:

1.       天疱疮及大疱性类天疱疮是一组重症皮肤病, 如不及时治疗,可危及生命.

2.       早期诊断,早期治疗,及早控制,长期随访是成功治疗的关键.

3.       系统使用糖皮质激素是目前的首选治疗。大体上可分为首剂量、控制量及维持量三个阶段。首剂量是指初诊患者时给予的剂量，控制剂量是指完全控制皮损所需要的剂量，维持量则是指维持阶段服用的剂量，逐渐递减，常需数年。

4.       在治疗期间应采取措施，尽量减少可能的不良反应，并密切监测。给予保护胃粘膜的药，如甲氰咪呱，氢氧化铝或硫糖铝等，补钙，如钙尔奇D，葡萄糖酸钙片等，大剂量使用皮质激素的患者应补钾，并注意水电解质平衡。定期检查尿糖、血糖等（详见附表1).

5.       对有严重糖尿病、严重骨质稀疏等使用皮质激素禁忌症的患者，可单独使用免疫抑抑制剂。为减少皮质激素的用量及不良反应, 可合并使用免疫抑制剂，如环磷酰胺(CTX)、氨甲喋呤(MTX)、硫唑嘌呤（AZP）、环孢素(CsA)、霉酚酸酯(MPM)等。

6.       要重视全身性的支持治疗，包括系统使用抗生素。

7.       局部治疗，处理好创面。

 

附表1：服用糖皮质激素期间观察表

日期    用量   WBC  尿糖  血糖  口腔白念  血压  大便潜血  胸片  骨检查  其他

 

  

天疱疮诊疗常规

诊断要点

1. 临床表现：中青年发病，基本损害为大疱，疱壁松弛，易破，成为糜烂面，且不易愈合；尼氏征阳性。寻常型天疱疮患者常最先表现为口腔粘膜水疱及糜烂。

2. 病理学检查：表皮内棘刺松解性疱。发生在基底细胞层上为寻常性天疱疮，增殖性天疱疮可见表皮棘增厚，其间可见嗜酸性细胞聚集而成的嗜酸细胞脓肿；发生在刺细胞上层或颗粒细胞层为红斑性天疱疮或落叶性天疱疮。

3. 直接免疫荧光检查表皮内是否有免疫球蛋白或补体的沉积：表皮内棘细胞间荧光

间接免疫荧光检查患者血中是否有循环抗体: 表皮内棘细胞间荧光. 应作血清抗体滴度的测定.

 

治疗：
1. 首选口服糖皮质激素（以泼尼松（强的松）为例）；

首剂量：轻症：0. 5/kg.d；中症0. 75mg/kg.d；重症1. 0mg/kg.d；严重1. 5mg/kg.d

以60公斤体重为例，轻症 30 mg/ d；中症 45 mg/ d；重症  60mg/ d；严重  80 mg/ d。

用药后，密切观察3-5天，若仍有较多新出疱，原有水疱及糜烂面不见好转，则按50%增加剂量，直至皮损完全控制。完全控制皮损的剂量为控制量。一般在皮损完全愈合两周后可减药，并逐渐进入维持治疗阶段。

寻常性天疱疮在初始阶段，可仅有口腔黏膜损害，此时可泼尼松龙（口含后咽下）30-40 mg。

口服皮质激素的量一般不应超过120mg。若超过此量仍不能控制皮损，则应考虑采取其它措施。

对重症及严重的天疱疮患者开始时可以激素冲击疗法。方法一般是采用甲基泼尼松龙500mg (必要时可用1000mg) 静点，每天一次，连续三天。此后给予泼尼松每天80至100mg。

2．维持治疗阶段：天疱疮是一个慢性病，需长期服药治疗。一般而言，寻常型天疱疮需要服药3-4年，大疱性类天疱疮则需服药2-3年。这从治疗开始就应向患者解释清楚，取得患者的配合。减药的速度开始时可以快些，以后一定要慢，并可逐渐改为隔日服药。切忌骤然停药。减药过快或骤然停药是复发常见的原因。一般，第一年年底服药的量大致为控制量的40%至50%，以后每年视病情可减上一年药量的50%，直至完全撤尽。

3．免疫抑制剂： 对中、重症及严重的病例在治疗开始时就应合并使用, 有以下几种选择

MTX： 每周口服一次（顿服），从10mg开始，可逐增至 15mg至20mg/周

环磷酰胺：50mg，每日口服2至3次。对严重的病例可每周静点一次，每次600?800mg或隔日静点一次200mg，每周三次。

硫唑嘌呤：50mg，日服2至3次；

环孢素：3-5mg/kg.d

免疫抑制剂常在用药四至六周后才起效。早期合并使用免疫抑制剂可加快皮质激素的减药速度, 有助于减少皮质激素的用量。皮损控制后可间断应用免疫抑制剂。

对有使用皮激素禁忌症的患者, 可单独采用免疫抑制剂治疗. 但起效较皮质激素要慢.

使用免疫抑制剂应注意可能发生的不良反应, 对环磷酰胺(CTX)、氨甲喋呤(MTX)、硫唑嘌呤（AZP）应注意对骨髓的抑制作用, 定期查未梢血象, 并应定期查肝功能. 对服用环孢素(CsA)、者应注意定期检查血压，肾功能. 环孢素还可出现牙龈增生及多毛.

4．抗生素的使用：对有大量创面的天疱疮患者，在给予大剂量皮质激素的同时，应给予相应的系统用抗生素。抗生素可根据创面细菌培养的结果来选择。

5．对创面局部，可以0.05%的黄连素溶液清洁，并以黄连素纱布敷盖。

6．支持治疗：重症天疱疮患者，由于创面广，大量渗出造成蛋白丢失，因此补充蛋白，加强营养是很重要的。对白蛋白低于30克/升的患者，应注意纠正。

7．其他：静脉给予免疫球蛋白（IVIG），0.4g/kg.d，连续3天。输新鲜血。

 

大疱性类天疱疮诊疗常规

诊断要点:

1.临床表现:中老年发病,浮肿性红斑基础上水疱，大疱，疱壁紧张,不易破，尼氏征阴性。

2.病理学检查：表皮下疱，真皮浅层较多嗜酸性白细胞浸润。

3.直接免疫荧光检查:基底膜带荧光.系IgG,M或/与C3沉积所致.若采用1M Nacl 盐裂皮肤作底物，荧光在盐裂皮肤的表皮侧。

 

治疗：

一般说来，类大疱性类天疱疮的皮损较天疱疮容易控制，所需要的皮质激素量亦较天疱疮要小。但大疱性类天疱疮患者大多年迈，往往有合并症，如高血压，糖尿病、心脑系统疾病等，有的患者体质较为虚弱，这是在治疗应予注意的。

1.       对轻症、皮损限局的患者，可首选外用强效皮质激素软膏，每天二次涂于患处。

2.       对有合并症或对服用皮质激素有顾虑者，可先服用四环素0.5g，每天四次，或美满霉素 100mg，每天二次，同时服用烟酰胺 600mg，每天二次。若有效，十天至二周内皮损将明显消退。若无效，则需改用其它疗法。

3．糖皮质激素：以泼尼松为例

轻症：0. 4mg/kg.d; 中症0. 5mg/kg.d; 重症0.75mg/kg.d; 严重1.0至1. 5mg/kg.d

控制量及维持量的服药方法原则上同天疱疮.

4．免疫抑制剂：对严重的病例在治疗开始时可考虑合并使用, 有以下几种选择

MTX： 每周口服一次（顿服），从10mg开始，可逐增至 15mg至20mg/周

环孢素：3-5mg/kg.d

免疫抑制剂常在用药四至六周后才起效。早期合并使用免疫抑制剂可加快皮质激素的减药速度, 有助于减少皮质激素的用量。皮损控制后,视病情需要可间断应用免疫抑制剂。

对有使用皮激素禁忌症的患者, 可单独采用免疫抑制剂治疗. 但起效较皮质激素要慢.

使用免疫抑制剂应注意可能发生的不良反应, 对环磷酰胺(CTX)、氨甲喋呤(MTX)、硫唑嘌呤（AZP）应注意对骨髓的抑制作用, 定期查未梢血象, 并应定期查肝功能. 对服用环孢素(CsA)者、应注意定期检查血压，肾功能. 环孢素还可出现牙龈增生及多毛.

5. 抗生素的使用：对有大面积创面的患者，在给予皮质激素或免疫抑制剂的同时，应给予相应的系统用抗生素。抗生素可根据创面细菌培养的结果来选择。维持量阶段不主张预防性给予抗生素。对有陈旧性结核病的患者, 应注意监察，必要时并用抗结核药。

5．对创面局部可用0.05%的黄连素溶液或0.1%依沙吖啶液或0.02%呋喃西林液等清洁，并以纱布敷盖。对结痂的损害，可外涂凡士林。老年患者的皮肤较为干燥，应外涂润肤剂，以增加皮肤的水合作用。

6．支持治疗：大疱性类天疱疮患者大多年迈，加之皮损导致蛋白丢失，因此补充蛋白，加强营养是很重要的。对白蛋白低于30克/升的患者，应注意纠正，对低于25克/升的患者，一定要予以纠正。对原有的疾病，要继续服药。对肝肾功能有障碍者，在给予药物时应予注意，尤其是药物的剂量要作调整，对不良反应更应注意监测。

7．其他：静脉给予免疫球蛋白（IVIG），0.4g/kg.d，连续3天。输新鲜血等。

   氨苯砜对有的患者有效，可以试用，剂量为50 mg，每天2至3次，服药期间应注意监测血色素，血及尿胆红素。一旦异常，则应停用。