健康状况调查表

简明健康状况调查表

这项调查询问您对自己健康状况的评价，记录您的自我感觉和从事日常生活的情况。非常感谢您完成这项调查!山西医科大学第一医院皮肤性病科苏振兴      请按照您的理解选择最合适的答案，标上“´”。
1）总的来说，您认为您的健康状况是：
极好	很好	好		一般		差
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2）您如何评价您目前总的健康状况？
比一年前好多了	比一年前好一些	同一年前一样		比一年前差一些		比一年前差多了
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3）下列各项是您日常生活中可能进行的活动，您目前的健康状况是否对这些活动有妨碍？如果有妨碍，程度如何？（请在每项各圈出一个答案）
			有很大妨碍		有一点妨碍		没有妨碍
1. 激烈活动，比如跑步，搬重物，或参加剧烈的体育活动。			□		□		□
2. 中等强度的活动，如搬桌子，使用吸尘器清洁地面，轻松体育活动。			□		□		□
3. 提蔬菜，食品或杂物			□		□		□
4. 爬几层楼			□		□		□
5. 爬一层楼			□		□		□
6. 弯腰，屈膝，或下蹲			□		□		□
7. 步行1500米左右的路程			□		□		□
8. 步行800米左右的路程			□		□		□
9. 步行100米的路程			□		□		□
10. 自己洗澡或穿衣服			□		□		□

 

 

4）过去四周里，您在工作或其它日常活动中是否因身体健康方面的原因而产生下列问题？

所有的 时间

大部分 时间

部分 时间

很少 时间

无

1．减少了工作或其它活动的时间

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2．实际做的要少于想做的

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3．做某些工作或活动的种类受到限制

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4．完成工作或其它活动有困难（如更费劲）

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5）过去四周里，您在工作或其它日常活动中是否因情绪方面的原因（如感到沮丧或焦虑）而产生下列问题？

所有的 时间

大部分 时间

部分 时间

很少 时间

一点 没有

1．减少了工作或其它日常活动的时间

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2．实际做的要少于想做的

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3．工作或从事其它活动时不如往常仔细了

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6）过去四周里，您的身体健康或情绪问题在多大程度上妨碍了您与家人，朋友，邻居或社团的日常交往？

没有影响

稍有影响

有一些影响

有较大影响

有极大影响

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7）过去四周里，您身体任何部位有过多大疼痛？

完全没有 疼痛

大致没有 疼痛

有轻度的 疼痛

有中度的 疼痛

有较重的 疼痛

有非常剧烈的疼痛

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8）过去四周里，您身体的疼痛对您的日常工作（包括上班和家务）有多大影响？

没有影响

稍有影响

有中度影响

有较大影响

有很大影响

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9）以下几个问题问及您在过去四周中自我感觉情况。针对每一个问题，请选择一个最接近您感觉的答案。（请在每一项圈出一个答案） 过去四周里，有多少时间：

总是 如此

大部分时间是

有时 如此

偶尔 如此

一点 没有

1. 您觉得充满活力？

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2. 您觉得精神紧张？

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3. 您觉得情绪低落以致没有任何事能使您高兴起来？

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4. 您感到心绪平静？

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5. 您感到精力充沛？

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6. 您感到伤心难过？

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7. 您感到精疲力尽？

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8. 您觉得自己是个快乐的人？

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9. 您觉得疲劳？

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10）在过去一周内，您的躯体健康问题或情感问题限制了您的社会活动多久（如走亲访友）？

总是如此

大部分时间是

有时如此

偶尔如此

一点没有

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11）下述每种情况，目前您在多大程度上认为是正确的？（每项各选一个答案）

肯定对

大致对

不确定

大致不对

肯定不对

1．我好象比别人更容易生病

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2．我和所有我认识的人一样健康

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3．我觉得我的身体状况会变坏

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4．我非常健康

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感谢您完成这些问题！