糖尿病肾病防治琐谈

十五.糖尿病肾病

糖尿病已经成为终末期肾病的常见原因。在美国40%新出现的血液透析患者是由于糖尿病引起。随着我国糖尿病患病人数的快速增长，糖尿病肾病可能成为将来肾功能不全的首要原因，必须引起大家的重视。如何防治糖尿病肾病，笔者临床略有粗浅体会，兹探讨如下，谨请指正。邵武市人民医院内科杨家茂

1.以人为本    防治对策在于早

大家知道糖尿病已经成为当今社会严重的公共卫生问题。高发病率高致残率的糖尿病人群不但影响患者个人的身体健康和生活质量，也消耗了大量的卫生资源和医药经费。作为糖尿病最常见最严重慢性并发症之一的糖尿病肾病，早期表现为肾小球高内压、高灌注、高滤过。继之出现微量白蛋白尿，肾小球基底膜硬化。一旦进入临床肾病期，病势就不可能逆转，平均7~10年左右进入终末期肾病(尿毒症)。发展更快，并发症更多而且严重，生活质量和生存率明显低于非糖尿病的尿毒症患者。古代中医早就有“上工治未病”，“圣人不治已病治未病”的理论，未病先防，已病早治，既病防重，已重防变，已变防衰是历代医家防治各种疾病最明智的方法。而糖尿病肾病就更需要早预防──对高危易发、IGT人群早干预早诊断，对已确诊的糖尿病患者早治疗，具有事半功倍，良好的卫生经济效益。否则乱已成，病已重，肾已衰，再来治疗，不但事倍功半，患者生命健康受到严重危险，不亦晚乎？有资料表明临床新诊断的糖尿病大约67%的患者已有程度不同的肾脏病变，晚期预后较差，目前仍无特效的治疗措施。胰岛细胞移植给人们带来了一线曙光，但是就现在来说，仍然不可能推广到全体糖尿病患者。为了节省有限的公共卫生资源，做到以人为本，使每个病患者都得到健康保障，早预防早诊断早治疗，提高他们的生活质量，延长其生存时间，不但是内分泌科、肾病科医护人员日常首要考虑的问题，也应该成为政府和社会必须重视的关注点，使大家都来关心糖尿病肾病。

2.血糖达标   胰岛素治疗是首选  

无数的事实证明，严格控制血糖，使血糖达到理想的范围内，俗称“达标”，是预防治疗糖尿病肾病最根本的方法。因为高血糖的毒性促进肾脏对钠的重吸收，导致肾脏高内压、高灌注、高滤过，肾脏体积先是增大，肾小球硬化，逐渐肾实质萎缩，最终导致肾功能衰竭而不治。人们经过实验发现，糖尿病发生发展起关键作用是胰岛β细胞的数量和功能。而大部分糖尿病患者确诊时其β细胞功能已经衰竭50%，肾脏也都受到影响。作为常用口服降糖药大部分需要经过肾脏的代谢和排泄，因而使人们注意这些药物对肾脏的毒副作用。例如磺脲类的作用主要是刺激人体内源性胰岛素的分泌，长期应用不但有“鞭打病牛”之嫌，而且不能刺激足够，导致原发性或继发性失效。胰岛素增敏剂和双胍类的药理是增加胰岛素的敏感性，但在较多病患者使用后，外周循环中有作用的胰岛素过少，而不能都起到预期的效果。a.糖苷酶抑制剂能延迟肠道对碳水化合物的吸收而起到抑制餐后血糖升高的作用，即使是这样，机体仍然不能处理好进餐后高血糖的负荷。因此，进入21世纪，糖尿病的治疗发生了很大的变化，不再使用依赖或非依赖胰岛素型糖尿病的名称。不论是1型还是2型糖尿病都提倡尽早使用胰岛素，根据患者的不同情况，采取联合、补充、替代、强化等多种胰岛素治疗方法，不但可以较好地控制血糖，保护残存的β细胞，而且可以使患者进入一个较长的蜜月期，延缓各种并发症、合并病的发生发展。因此，胰岛素的发现和早期使用，改变了糖尿病患者的命运，亦改变了世界糖尿病学史，对于防治糖尿病及其肾病等并发症起到了里程碑的作用。

3.因人而异   饮食疗法有讲究

饮食是影响血糖水平的最大因素，合理饮食，调整饮食结构，讲究饮食方法是控制体内高血糖的基础措施，也是防治糖尿病肾病重要一环。不论糖尿病类型和病情轻重或有无并发症，也不论是使用那一种药物治疗都应该重视饮食疗法。为了保证生长发育和维持正常生活工作，人体需要能量和各种营养。饮食疗法是指导人们吃什么，吃多少，怎么吃的科学方法，而不是饥饿疗法。要告诉患者及其家人饮食调控的必要性，不过食，不偏食，定时定量进餐，做到总热量和营养成分适应生理需要和治疗要求。来阻止或延缓糖尿病肾病的发生发展和恶化，避免肥胖和消瘦。饮食治疗要个体化，根据患者的生活习惯和身体状况、病情需要，具体情况具体分析。缺什么就补什么，缺多少补多少，需要什么就补充什么。太多的就减少，不需要的就不补。制定相应的食谱，切实可行，灵活有效，长期坚持。蛋白质是维持生命的物质基础，没有蛋白质就没有生命。但是人体对其需要量绝非越多越好。有资料显示：过多摄入蛋白质会增加肾脏负担，可能是引发糖尿病肾病的一个原因。所以糖尿病患者摄入蛋白质以每日每公斤体重1克为宜，三餐均匀分配。若进入临床肾病期以后，则要限制在每日50克以内，以优质动物蛋白为好。合并高血压的患者宜采用低盐饮食，但若利尿过度或禁盐太久，可能会导致低钠血症，则宜适量补充。而且糖尿病患者饮食的烹饪加工方法亦值得注意，即使是同种同量的食物，加工方法，搭配方面，进食时间不同都对血糖生成指数营养成分的消化吸收有很大的影响，值得讲究。我们临床体会到糖尿病患者饮食方面适当多吃白肉，少吃红肉(即多食鱼，少食肉)多吃瓜，少吃果，烹饪方面多用蒸、煮、炖，少吃或不吃油炸熏烤食品。对于糖尿病患者控制高血糖，预防肾病的发生发展有较好的作用。

4.降压调脂   活血化瘀很重要

高血压既是糖尿病肾病的主要特征，又是其重要的危险因素。高血压、高血脂和糖肾互相促进，被人们称为“雪上加霜”，处于“双倍危险境地”，使患者预期寿命明显缩短。无数的病例证实，血压控制不良与糖尿病肾病进展有关，维持理想的血压，则肾功能减退明显缓慢。因此防治糖尿病肾病不但要降血糖，更要降血压，调节血脂代谢平衡。UKPDS显示糖尿病患者收缩压每降低10mmhg可使相关并发症危险性降低12%，死亡率降低15%，心梗降低11%，肾病等微血管并发症的危险性降低13%，取得显著的效果和益处。如果说，世界高血压联盟(WHO/ISH)治疗指南对一般高血压患者降压治疗达标为130/80mmhg，而伴有糖尿病的患者则要求降到120/75mmhg以下。大量的循证医学试验报告，应用ACEI、ARB、长效钙拮抗剂及他汀类，贝特类的调脂药物冶疗糖尿病肾病(不管是否有高血压)都能收到很大的益处。还有糖尿病患者大都存在凝血纤溶异常，凝血酶释放增加，纤溶酶原抑制因子活性增高。表现为凝血亢进高凝加重，造成血管内皮损伤，微小血管梗塞，肾小球基底膜通透性增强，肾衰进展加重。现代医学多采用阿司匹林等抗凝、抗血小板聚集药物冶疗，虽然取得了一些效果，但由于较多的副作用，限制了临床的推广应用。中西医结合的临床实践和药理实验应用活血化瘀的理论和治法方药治疗糖尿病肾病，取得突破性进展。丹参、葛根、赤芍、川芎、水蛭、黄芪、益母草、大黄以及白参、枸杞等中药，不但可以明显改善口喝多饮多尿蛋白尿等症状，而且能清除自由基，抑制血小板聚集，改善肾脏组织供血供氧，减少尿蛋白排泄，降低血糖、血肌酐和尿素氮，延缓糖尿病肾病的发展恶化，值得进一步验证和研究。

5.带病康寿  综合方法显良效

虽然糖尿病及其肾病的发生发展和转归有其内在的规律，遗传基因在决定DN的易感性方面起一定的作用。而精神紧张，情绪激动，心理压力和应激事件也是诱发糖尿病的重要因素，既因应激过度而诱发加重，也可以心理减压，情绪稳定而有利身心康复。良好的心理状态可以帮助患者树立战胜疾病的信心，从而改善病情。所以人们可以在后天生活起居、饮食调养、心理调摄方面大有作为。通过生活方式的改进，从而为延缓DN的发生发展起着更关键的作用。由于糖尿病本身具有的三性(慢性、全身性、进行性)决定了控制糖尿病的长期性、复杂性。也是容易产生情绪急躁或是丧失信心的原因所在，心理康复是生理康复的重要基础。我们组织糖尿病患者联谊会，发放各种宣传教育资料，讲解防病治疗知识。告诉患者相信科学，不要听信游医和非法广告，帮助他们树立自信自爱自重，自己掌握命运的观念。患者经过互相交流，禁烟限酒，参加各种文体活动。定时检测血糖、血压、血脂、尿常规、心电图、肝肾功能。检查五官牙齿、皮肤足趾等，及时发现和防治合并病、并发症。若出现肾功失代偿的话，及时进行腹透或血透，有条件还可以进行肾脏移植或肾胰联移植。经过这样综合防治措施，等待科学技术进步。提高患者的生活质量和生存时间、带病康寿，收到了较好的效果，得到了广大病员的好评。