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- 汪清副主任医师 硕士
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医院:
复旦大学附属妇产科医院
科室:
宫颈疾病诊疗中心
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- 病理学检查在宫颈疾病诊治中的重要性
- 作者:汪清|发布时间:2011-11-28|浏览量:753次
病理学检查对于子宫颈癌及其浸润前病变的诊断具有决定性影响。从检查的方法来说,病理学检查包括宫颈/阴道脱落细胞学检查和通过活检、锥切或子宫切除而进行的组织病理学检查。不同的检查方法在宫颈病变检查流程中作用和地位是不尽相同的。上海红房子医院宫颈疾病诊疗中心汪清
1 脱落细胞学检查的重要性
脱落细胞学检查是宫颈癌及其浸润前病变筛查或诊断的最为主要的方法。半个多世纪的实践证明,到目前为止,宫颈的脱落细胞学检查依然是宫颈癌早期发现的最为有效的方法。通过有效的细胞学筛查大约可以使宫颈癌的总体发病率下降2/3左右,调查发现,如果妇女一生中做过2次宫颈细胞学检查可以使其浸润性宫颈癌的发病风险降低43%,如果每年做一次可以降低浸润性癌的风险93%。目前,国内宫颈脱落细胞检查存在的主要问题是:(1)缺乏有效的质控体系。对于传统的抹片技术而言,取样的质量是影响最终诊断的最重要的影响因素之一,根据我们的测算,如果严格按照TBS对样本的评价要求,大约30-50%的抹片涂片是不合格的。因此,如果临床医生能够按照规定的标准程序取样,可以极大地改善诊断质量。再则,细胞病理医生没有按照规定的要求处理涂片,很多医院目前依然采用HE染色;最重要的是,多数医院缺乏对涂片诊断的随访调查,由于细胞学诊断的不稳定性,使得临床对细胞学检查的可信度降低,甚至减少了该项技术的应用,使得该项检查在宫颈癌的早期诊断中没有发挥应有的作用。液基细胞学技术可以极大地改善涂片质量,但由于目前液基细胞学制片技术鱼龙混杂,相当多的“液基技术”没有经过严格的检验,涂片质量和阳性检出率令人怀疑。即便是好的液基技术,也并不意味着就一定能够做出合格的涂片。因此,广大的临床医生在细胞学取样时始终坚持高质量的取样是细胞学质量控制的第一步。不管通过何种方式制片,始终坚持对所诊断的涂片进行随访和病理组织学对照,使这两项不同的病理技术获得相互参照的机会,不仅有益于诊断水平的提高,而且是细胞学诊断质量控制最重要的环节。(2)临床期望值过高。特别是目前液基细胞学技术的广泛应用,容易使临床忽略细胞学诊断技术本身固有的局限性。细胞学检查技术方便、无创伤,但不同于组织病理学诊断,由于技术本身的限制,细胞学诊断总是存在一定程度的假阳性和假阴性。并且在细胞学涂片的短期随访过程中,同一病人的细胞学诊断的完全符合率只有1/3左右,和组织病理学诊断的完全符合率大约也在35%左右。尽管如此,细胞学检查依然不失为宫颈癌早期诊断的最重要的方法,只是我们应该正确认识不同检查方法适用的范围。应该认识到,在宫颈癌的诊断中,细胞学方法只是一项筛查技术,尤其对于需要进行手术治疗的病人,其最终的诊断需要组织病理学进行进一步的确定。
2. 组织病理学诊断是宫颈癌及宫颈癌前病变的最终诊断
所有其它检查方法发现的异常都必须经过组织病理学的确认。要获得准确的病理组织学诊断,首先要求取样的准确性。通过阴道镜仔细的评估可以大幅度提高点活检的准确性。影响阴道镜下取样准确性的因素,一方面取决于阴道镜医生的经验和是否规范地进行检查;另一方面,HPV感染相关性病变本身容易存在的多灶性病变,不同区域的病灶其严重程度可有不同也是影响因素之一。当在活检标本中发现“浸润”存在时,由于活检标本的包埋方向性和组织块较小的缘故无法准确地知道真正的浸润深度,因此对于需要依靠浸润深度而决定采用不同的手术范围的病例是不能仅仅依赖活检的,必须做锥切,才能准确地了解浸润的深度。锥切标本不仅可以准确的测量浸润深度,而且可以发现一些活检标本中无法发现的微小浸润灶。
3 通过锥切确定手术的范围
复旦大学妇产科医院2004年207例阴道镜下行宫颈活检的病理诊断中漏诊了5例浸润性病变,均在其后的LEEP锥切中获得诊断,其中4例为微小浸润癌,1例为明显的浸润癌。可见对于诊断浸润性病变,尤其是微小浸润癌,单纯依赖宫颈活检是不够的。特别需要指出的是,不能对怀疑存在浸润的病例,试图通过术中冰冻切片获得准确的诊断。由于冰冻切片诊断受时间、取样数量的限制,以及微小浸润性病变通常并不存在明显外观上的改变,冰冻诊断的医生是难以发现灶性的浸润的。一旦在石蜡诊断中发现了浸润,便会导致手术范围不够。因此,需要明确是否存在浸润,以及准确的浸润深度,最合适的方法是在术前通过锥切的方法完成。要获得准确病理诊断的另一个重要条件是病理科要合适地处理好标本和掌握好诊断的条件。目前存在问题较多的、较普遍的是对LEEP锥切标本的处理问题,锥切标本不同于其它标本,不仅要准确地定位,以方便以后可能涉及到的残留病灶处理,而且要保证良好的切面,否则是无法判定浸润深度的。
因此,病理检查是宫颈病变最重要的检查方式,无论是细胞学检查抑或组织病理学检查都需要临床医生和病理医生的密切合作。
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