细胞学为高度鳞状上皮内病变（HSIL）妇女的处理

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传统的子宫颈病变（Cervical Lesions）是一个比较泛化的概念，系指在发生在子宫颈

部位的各种病理改变，包括炎症、感染、损伤、癌前病变、肿瘤、畸形和子宫内膜异位症上海红房子医院宫颈疾病诊疗中心汪清

等。近年来，临床上更愿意将子宫颈病变限定在子宫颈上皮内瘤变（Cervical Intraepithelial

Neoplasia, CIN），即宫颈非典型增生和/或宫颈原位癌，它反应了宫颈癌发生和发展的连续

过程，也是宫颈癌防治的重要阶段。主要参考美国阴道镜和宫颈病变协会（ASCCP）指南

的制定过程和相关形式，制定了中国宫颈病变诊治指南,包括子宫颈细胞学异常和子宫上皮内瘤变。

宫颈高度鳞状上皮内病变(HSIL包括CIN 2和CIN 3)

即 宫颈上皮内瘤变2，3级（CIN2、3）指高级别的宫颈癌前病变。

HSIL平均检出率为0.7%。HSIL发生率随年龄不同而变化。20-29岁的女性HSIL发生率为

0.6%，40-49岁和50-59岁的女性HSIL的发生率分别为0.2%和0.1%。在处理HSIL，应注意下列

问题：

● HSIL细胞学结果意味着可能存在有意义的高风险宫颈病变。在HSIL女性中，单次

阴道镜检查发现≥CIN2病变约占53% -56%；LEEP术后的HSIL女性中，≥CIN2的病变约占

53%-56%。大约2%的HSIL女性是浸润宫颈癌。

● HSIL的女性具有相当高的CIN2及以上病变的风险和HPV高感染率，用HPV检测作为

细胞学分流工具是不合适的。

● 阴道镜检查也会漏检相当数量的CIN2、3病变，HSIL女性阴道镜检查和活检没有检出

CIN2、3并不意味着不存在CIN2、3。

● 许多人提议采用即诊断即治疗的方案管理HSIL女性。此方案中，LEEP作为主要初始

评估手段。然而，应该认识到许多青春期和年轻女性的CIN2、3病变可以自发消退，即诊断

即治疗的管理方案有可能存在治疗过渡或治疗不足的潜在风险。

(一).普通人群HSIL的管理

对于普通女性HSIL采用即诊即治的LEEP或阴道镜检查加宫颈管评估都是可接受的

管理方法（BII）

组织学未发现CIN2、3病变，阴道镜检查满意且宫颈管样本阴性的病例进行诊断性

切除或在1年内以6个月为间隔进行阴道镜和细胞学检查是可接受的（BIII）。

另外，在这种情况下，重新复习细胞学、组织学和阴道镜也是可接受的管理方

案；如果复习的结果有所修订，管理方案应根据复习后的修订结果进行处理（BII）。

如果选择用细胞学和阴道镜观察，对6个月或12个月就诊时细胞学结果为HSIL的女

性行诊断性切除程序是推荐的（CIII）。

观察一年后，连续2次细胞学结果为“无上皮内病变或恶性病变”的女性，可以返

回常规细胞学筛查。

对于阴道镜检查不满意的HSIL女性，诊断性切除是推荐的管理程序（BII）。

诊断为CIN2、3的女性应根据CIN指南进行处理。在下列情况下，消融术是不可接

受的（EII）：

● 未进行阴道镜检查；

● 未经组织学证明为CIN2、3；

● 宫颈管评估出任何级别的CIN。

对于HSIL的女性采用重复细胞学检查或者HPV DNA检测分流都是不可接受的管理

方式（BII）。

(二).特殊人群HSIL的管理

● 青春期女性

对HSIL的青春期女性，推荐使用阴道镜检查（AII）。

HSIL的青春期女性立即采用LEEP的切除（如即见即治）是不可接受的（AII）。

当组织学未鉴别出CIN2、3时，对满意的阴道镜检查和宫颈管样本阴性的患者以6

个月为间隔用阴道镜和细胞学观察24个月是更好的选择（BIII）。

如果在随访期间发现高级别阴道镜病变或HSIL细胞学结果持续1年，推荐进行宫颈

病灶活检（BIII）。

如果组织学鉴别为CIN2、3，应根据CIN指南进行处理（BIII）。

如果HSIL持续24个月但未发现CIN2、3，诊断性切除程序是推荐的方法（BIII）。

连续2次细胞学结果为“无上皮内病变或恶性病变”，阴道镜检查未见高级别异常

的青春期和年轻女性，可以返回常规细胞学筛查（BIII）。

如果阴道镜不满意或宫颈管评估出现任何级别的CIN时，对于HSIL的青春期和年轻

女性推荐进行行诊断性宫颈锥形切除（BII）。

● 妊娠期女性HSIL的管理

对于HSIL妊娠期女性，推荐使用阴道镜（AII）。

对HSIL妊娠期女性，选择有经验的医生（具有评估妊娠所致阴道镜改变的经验）

行阴道镜检查是更好的管理方法（BIII）。

疑为CIN2，3或癌症病变的病灶活检是更好的选择；其他病变的活检也是可接

受的（BIII）。

但是，对妊娠期女性不应进行宫颈管诊刮（EIII）。

除非细胞学、阴道镜图像或宫颈活检高度疑似浸润癌，常规行诊断性锥形切除是

不可接受的（EII）。

对未诊断为CIN2，3的HSIL妊娠女性，时间不短于产后6周重新评估细胞学和阴道

镜是推荐的方法（CIII）。

一项meta分析显示锥切切缘阴性再次发生宫颈高级别病变为3%(318/12493)，而切缘阳性复发率为18%(597/3335)，认为切缘CIN不净是再次发生高级别病变的潜在高危因素，建议锥切术后至少随访10年[1]。

[1]Ghaem-Maghami S, Sagi S, Majeed G, et al. Incomplete ex-cision of cervical intraepithelial neoplasia and risk of treat-ment failure: a meta-analysis[J]. Lancet Oncol, 2007, 8(11):985-993.