阴道镜技术的临床应用以及规范化培训的重要性

 

         阴道镜从诞生的那一天起以及随后的发展经历了一个漫长的过程。虽然越来越多的妇科医生或妇科肿瘤医生已经认识到阴道镜技术是女性下生殖道癌前病变及早期癌诊断和治疗过程中十分重要（有时还是必不可少）的技术，但在外阴、阴道、宫颈疾病的诊疗的整个过程中，阴道镜究竟扮演着怎样一种角色，在认识方面可能还存在一定的分歧。因此，有必要进行专门的阐述，以期使更多的年轻的妇产科医生认识阴道镜技术，并将之作为将来工作中有力的助手。上海红房子医院宫颈疾病诊疗中心汪清

通俗地讲，阴道镜实际上是一种用于观察下生殖道上皮和血管细微改变从而帮助判断是否存在病变的一种放大镜。作为下生殖道癌前病变早诊早治的重要手段，它在细胞学-阴道镜-组织学诊断这“三阶梯”诊断程序中起到了关键的桥梁作用。

1925年，德国人Hans Hinselman最早发明了阴道镜。但在临床上，阴道镜的作用真正引起人们的重视还是从20世纪70年代以后。由于阴道镜技术的介入，可以发现大量的原先仅仅通过细胞学检查或肉眼直视下活检无法检出的下生殖道癌前病变或早期癌，这就使得越来越多的妇科肿瘤医师、病理医师开始逐渐重视阴道镜技术的重要性。进入20世纪90年代后，美国、意大利等发达国家研制成功用于阴道镜的计算机操作平台、操作软件，可将动态和静态阴道镜图象进行存储保存，同时可远程网络会诊，对病变的观察、诊断、治疗和随访都具有十分重要的作用。1997年，电子阴道镜诞生。

目前，光学、电子以及光电一体阴道镜在女性下生殖道病变的诊断和治疗以及随访过程中都发挥着重要作用。而计算机和网络的介入进一步提升了阴道镜技术的作用和价值。这在临床诊断、治疗随访、科研、教学等多方面都起到了不可估量的作用。

l         有人会问，阴道镜检查到底有多准确？

事实上，阴道镜诊断宫颈病变的准确性很大程度依赖于阴道镜医师的经验

复旦大学附属妇产科医院宫颈疾病诊疗中心回顾性总结2002年4月至2005年6月间所实施的宫颈LEEP 1530例。患者年龄18～71岁，平均为36.95±0.19岁。

阴道镜引导下宫颈活检和LEEP病理组织学诊断完全相符者35.75%（547/1530），阴道镜引导下宫颈活检病理诊断更重者37.71%（577/1530），更轻者26.54%（406/1530）。因此，阴道镜引导下宫颈活检的准确性大致为73.46%（1124/1530）。与国外同类研究相比，这一数值应该是不低的。在313例CINIII患者中，阴道镜引导下宫颈活检确诊CINIII者90例，诊断为CINII者141例，两者共占73.80%（231/313）。浸润癌实际病例有40例，阴道镜引导下宫颈活检确诊浸润癌者3例，诊断为CINIII者13例，诊断为CINII者13例，三者共占72.50%（29/40）。可见，阴道镜引导下活检不能作为宫颈微小浸润癌和早浸润癌的确诊和分期手段。

阴道镜检查的阴性预测值和假阴性率是评价阴道镜检查准确性的重要指标

本研究中，针对各种宫颈病变的阴道镜检查阴性预测值和假阴性率如下：

	阴性预测值	假阴性率
扁平湿疣	92.28%	7.72%
CINI	95.77%	4.23%
CINII	89.48%	10.52%
CINIII	84.07%	15.93%
浸润癌	97.58%	2.42%

国内外有文献报道，阴道镜引导下宫颈活检诊断高级别CIN的阴性预测值为48%，浸润癌的漏诊率为11.8%。与之相比，本研究中阴道镜引导下宫颈活检诊断高级别CIN的阴性预测值（84%-90%）较高，浸润癌的漏诊率（2.4%）更低。

由于阴道镜诊断技术同超声扫描技术、病理学诊断、细胞学诊断技术等都有相当程度依赖于经验判断，因此，阴道镜引导下活检诊断的准确性或阴性预测值在不同医生、不同医疗机构中存在差异都是很自然的，这就要求对阴道镜技术的培训、阴道镜医师的资质认证有统一的学术标准。

l         阴道镜技术规范化培训的重要性  

我国阴道镜技术是从西方发达国家引进的，历史不长，但发展很快，妇科临床对阴道镜检查的需求量很大，国内早年的一些阴道镜医师（Colposcopist）都经历过请进来、走出去的学习过程，然而对于大范围（包括基层）对阴道镜医师的大量需求，使得人们不得不思考这样一个问题??在我国，阴道镜技术究竟应该如何学习培训？建立一整套规范化的阴道镜技术学习培训制度迫在眉睫。

1、目前临床上急需解决的几个问题包括：

l妇科/宫颈门诊规范化操作的问题  ??医师规范化培训的问题

l诊断规范化的问题    ??检查方法规范化、病理细胞学检查规范化、阴道镜检查规范化

l治疗规范化的问题、随访制度规范化的问题 ??等等？？？？？？？？  

2006年10月，国家卫生批准复旦大学附属妇产科医院成为国内首批阴道镜技术培训基地则为达到此目标拉开了序幕。复旦大学附属妇产科医院早在上个世纪70年代就在张惜阴教授、吴吉彝教授、丁爱华教授建议和倡导下开设了专门的宫颈疾病门诊和阴道镜门诊，有专门的场所、专门的人员和配备，历经30多年的发展，如今已经发展成为有一支近20人专业阴道镜医师和技术员队伍，有专门的病房、门诊和各种诊疗室的宫颈疾病诊治中心，每年需承担近20000例的阴道镜检查任务。

欧洲阴道镜协会于2005年12月也推出了阴道镜技术操作指南，其中对阴道镜医师的培训要求也做了十分具体而严格的计划。可以预见，在不远的将来，妇科肿瘤医生对阴道镜的依赖将呈现目前妇科医生对B超的依赖程度！！！（医疗、法律因素）

如：在新编的欧洲阴道镜协会阴道镜操作指南中就明确规定，所有的阴道镜医生必需通过BSCCP/RCOG的认证，并且每三年重新认证一次，这样就表示需要足够多的病例持续操作锻炼。在NHSCCP工作的阴道镜医生，每年至少检查50例新的宫颈涂片异常的病例。所有阴道镜医生必需:每三年参加一次BSCCP-阴道镜认证会议。

2、阴道镜活检诊断有局限性，阴道镜引导下活组织检查的假阴性率 41%～54%  ( Byrne et al. 1988；Skehan et al. 1990；Howe & Vincenti . 1991；Albert Singer.  2000 )

l病理医师之间判断存在差异

    美国国家癌症研究所有关 ASCUS／LSIL的临床研究中，最初诊断为 CINI者，后经病理专家复习委员会证实仅43％为CINI，其余41％为正常，13％为CINⅡ、Ⅲ

l阴道镜下活检证实为 CINI者，经LEEP诊断性锥切后，有23％～55％最终确诊为CINⅡ、Ⅲ

（Wright TC ，2002）

l阴道镜引导下活检( Colposcopically guided biopsy， CGB) 诊断CIN3假阴性率可达 31%

3、癌前病变治疗前需要阴道镜对整个下生殖道进行评价

CIN开始治疗前需要明确的问题，即评估指标包括：①如果不治疗，CIN发展为宫颈癌的可能性有多大？②患者阴道镜图象是否满意？移行带类型？(阴道镜报告中注明很重要!)③CIN是否伴有浸润癌？④患者的年龄? 有无生育要求？⑤是否充分遵从了循证医学的原则(采用方法的合理性)？⑥治疗方法对患者的益处和可能带来的并发症与损害？⑦“个体化”原则-“最合适方案”

4、阴道镜检查是下生殖道病变物理治疗或保守性手术治疗的基础

l对阴道镜检查结果不满意的CINⅠ患者，不采用病变激光、冷冻等物理治疗（举例）

l对阴道镜检查结果不满意的CIN患者子宫全切除术更不是首选治疗方法（举例）

l对于治疗后复发或持续存在的CIN患者，其病变常位于宫颈管内，阴道镜检查不易发现，最好采用宫颈病变切除术治疗，而不采用激光、冷冻等物理治疗。

5、阴道镜检查在妊娠期妇女诊断和治疗方案的决策中有不可替代的作用

l妊娠期CINⅡ、Ⅲ发展成为浸润癌的危险性较小，产褥期病变自然消退的比例相对较高

l对于CINⅡ、Ⅲ的孕妇的治疗主要目的是明确有无合并浸润癌或隐匿性癌的存在

l孕妇CIN病变不能及时诊断和病变高复发或持续存在的原因??担心在妊娠期进行诊断性锥切术或LEEP治疗，可能导致出血和早产。有报道，153例CINⅡ、Ⅲ的孕妇，69％病变自然消退，无浸润癌发生。47％的孕妇接受LEEP治疗后，在产褥期仍发现有残留的CIN。因此妊娠期采用诊断性切除术仅限于未排除浸润性癌的妇女。

l         阴道镜的评价和展望

阴道镜应用于临床将近80年历史。阴道镜应用后，提高了癌前病变及早期癌的诊断率，创造了早期治疗的时机，也就是提高了癌病患者的生存率，故不失为妇科早期宫颈癌检查中的一项既方便可行又有价值的手段。阴道镜不仅能提高诊断的准确率，还能为研究下生殖道疾病的病因、病理等方面提供一定的帮助。例如阴道镜在对HPV感染的诊断中有其独到之处。

    综上所述，阴道镜确实有广阔的应用前景，但应认识到阴道镜有它的局限性，例如宫颈管内癌，绝经后妇女鳞柱交界内移，无法观察到颈管内病变，必须加刮颈管以弥补之，有的甚至需要宫颈锥切术才能确诊。由于CIN呈多中心病灶，图像又变化多样，甚至表面无异常，有时阴道镜不易完全看到整个转化区，又受炎症、出血等诸多因素的影响，且与观察者的经验有关，因此易造成过高诊断，导致治疗过度；或过低诊断，导致治疗不足。上海复旦大学附属妇产科医院的资料中，阴道镜下无异常图像7例/269例（4%）经切片及宫颈管活检病理组织学证实有不典型增生，假阴性、假阳性时有发生，值得注意。

    20世纪以来，阴道镜技术发展很快，有光学阴道镜、计算机化阴道镜、电子阴道镜、光电一体阴道镜等，使阴道镜的资料储存、统计分析、会诊及远程医疗等得以实现。展望阴道镜技术未来的发展，阴道镜有可能更加微型化，临床使用更方便。目前临床上，阴道镜检查仍停留在形态定性诊断水平，如何进一步量化，流程更规范一致，从而达到既可定性又可定量的更科学的诊断、分析水平，提高诊断的准确性。采用院内及科室内部网络连接，病人资料及图像数据共享，实现病人数据及诊疗信息输入输出各站点联网化将大大方便病人的诊疗过程，院际之间、地区之间阴道镜的会诊都可能在不远的将来成为现实。