宫颈癌前病变锥切或全子宫切除术后需警惕 VAIN

阴道上皮内瘤变(vaginal  intraep-ithelial  neoplasia,VAIN)。

近年来,由于女性生殖道人乳头状瘤病毒(HPV)感染的增加,使该病发生率有升高的趋势。随着人们对该病认识的提高及阴道细胞涂片和阴道镜的广泛应用,也使该病的检出率不断提高,对VAIN的诊治开始受到重视。上海红房子医院宫颈疾病诊疗中心汪清

1　流行病学及病因

由于HPV感染的多灶性，有报道65%的VAIN病人合并CIN,10%合并VIN(外阴不典型增生), HPV感染是VAIN的主要病因之一,75%的VAIN患者被检出有HPV感染。

2　临床表现

大多数VAIN病人无症状,偶有性交后出现血性白带。VAIN的好发部位为阴道上1/3,占78%~92%,其次为阴道下1/3,阴道中段少见。因CIN或其他原因行全子宫切除后的病人,VAIN多发生于阴道残端缝合处。Kalogirou等随诊993例因CIN行全子宫切除的病人,发现41例发生VAIN,约2/3的病变发生于阴道上1/3,其中54%发生于阴道残端缝合处。肉眼观察阴道粘膜可正常,也可见单个或多个分散或融合的病灶,多发性病灶占51%~61%。病灶平坦或稍隆起,呈大小不等丘疹样或湿疣样改变,并可有过度角化或白斑形成,但触诊难以发现异常。

4　诊断

VAIN的诊断主要通过阴道涂片检查。如发现异型细胞,进一步可行阴道镜检查及在阴道镜指导下进行活检,可使约88%~93%的VAIN患者确诊。阴道镜所见主要表现为醋酸白色上皮、点状出血和镶嵌。阴道镜下其醋酸白色上皮较薄,不像CIN那么容易被观察,且阴道壁多皱也易造成阴道镜检查的假阴性结果。由于VAIN不典型增生上皮不含糖原,不被碘染色,故在碘试验阴性处活检可明确诊断。碘试验对明确病灶及其范围十分重要,并可决定治疗的界限。

5　治疗

VAIN的治疗方法主要包括5-FU霜剂外涂、CO2激光、阴道局部切除、化学手术治疗(chemosurgery)及高剂量率腔内短距离放射治疗(high-dose-rateintracavitarybrachytherapy,HDR-ICR)等。对VAINⅠ级患者也可密切随诊1年,必要时再治疗单用5-FU霜剂涂病灶简单易行,可取得短期缓解,但复发率较高,可达59%。故应长期随诊,必要时补充其他方法治疗。CO2激光是目前治疗VAIN的主要方法之一,安全有效,创面愈合快,失血少,尤其适用于多发性病灶的治疗,并可保留病人的性功能,容易被病人接受。治疗前必须在阴道镜下全面观察阴道粘膜情况,用5%醋酸了解白色上皮及点状出血等情况,再涂卢戈碘液,以进一步明确病变范围,确定治疗界限。对已行全子宫切除的病人,应特别注意阴道残端的情况,尤其是3点及9点,以免漏诊漏治。激光治疗时要注意掌握深度,以免损伤直肠或膀胱。Dodge等报道用CO2激光治疗VAIN的复发率为38?1%。化学手术治疗对伴有高危因素的患者是一种较有效的方法。所谓化学手术治疗是指先用5-FU霜涂病灶,数日后引起病变上皮的部分分离,随后用手术切除病灶(可用LEEP或手术刀切除),术后再用5-FU霜涂阴道12个月。切除病灶时小心深度,以免损伤基底层,导致疤痕形成。该方法比单纯手术损伤少,开始时只是用于复发病例,现在也用于首治病例,效果较好,复发率较低。其缺点是术后涂5-FU时,病人会有短时外阴瘙痒和疼痛等不适。Ogino等报道用高剂量率腔内短距离放射(HDR-ICR)治疗VAIN。主要用于绝经后的妇女、全子宫切除术后的VAINⅢ级病人或VAIN治疗后复发的病例。该方法的最大特点是复发率低,但有放射性直肠炎等副反应。总之,VAIN治疗方法的选择应个体化,根据病人年龄、对生育功能及性功能的要求、病灶部位和数量以及病人以前接受治疗的情况等选择治疗方案。

6　预后与随诊

文献报道VAIN复发率为10%~42%,且复发率会随时间的延长而增加。对VAIN复发的因素进行分析,发现多发性病灶及单用5-FU治疗的病人复发率最高,合并生殖道疣及免疫抑制的病人复发率也较高。此外,VAIN有发展为浸润癌的潜能,VAIN经过治疗,仍有2%~12%发展为浸润癌。Aho等报道23例未经治疗的VAIN,随诊3年以上,9%发展为浸润癌。因此,对VAIN治疗后的病例要长期定期复查,至少每年1次阴道涂片及阴道镜检查。对全子宫切除术后,尤其是因CIN行全子宫切除或宫颈锥切的病人,定期行阴道涂片,必要时做阴道镜检查能及早发现VAIN。