无创整合治疗腰椎间盘突出症的作用机制研究

湖南省人民医院 康复理疗科，张德元， 伍智红， 谭海群   （410005） 

【摘要】  腰椎间盘突出症是因椎间盘发生退行性变，纤维环破裂、髓核突出、刺激和压迫神经根及马尾神经所表现出的一种临床综合征。其疼痛机制与椎间盘的解剖生理特点、压应力对神经产生的机械效应以及生物化学物质和神经肽在疼痛感受中所起的作用有着密切的关系；另外也与神经根受压水肿产生的炎性反应、粘连和纤维化刺激神经引起疼痛有关。其治疗对策主要以局部物理康复治疗为主， 辅以对症处理及药物、 针灸治疗。 85%~90% 的腰椎间盘突出症患者经过积极的非手术治疗均可获得较满意疗效。 湖南省人民医院康复理疗科张德元

【关键词】无创治疗；  腰椎间盘突出症； 作用机制　　

腰椎间盘突出症（lambar disc herniation，LDH）是一种常见病和多发病，腰腿疼痛和坐骨神经痛是最常见症状。多见于成年人和老年人，是因椎间盘发生退行性变，纤维环破裂、髓核突出、刺激和压迫神经根及马尾神经所表现的一种临床综合征[1]。

　　1  腰腿痛及坐骨神经痛的机制

　　1.l   解剖生理特点  

　　(1)椎间盘具有多重感觉神经支配，其外侧部前纵韧带接受大交通支的支配，椎间盘的感受器呈不均匀分布，小部分在后侧，前侧稀少，其密集分布也是椎间盘易损伤的部位，椎间盘的轻微创伤可以愈合，但导致组织强度下降，易于再损伤，反复的损伤引起炎性反应，使疼痛感受敏感，由于椎间盘受多种神经支配形成空间总和加速疼痛小的冲动传入，交感神经介导也可加重疼痛。自主神经分布于脊柱上，可引恶心、出汗、烧灼感，这种交感的传入活动可兴奋A?纤维机械感受器，引起疼痛感受。(2)椎间小关节及其有关结构都来自脊神经下行背支的丰富支配，其多重支配性与椎间盘相以，因而前述的疼痛机制都可发生椎间关节[2]。(3)在椎间孔处神经根被包裹在紧密的粘膜内，位于骨性管道中，压迫和牵拉可导致神经根损伤，尤其在神经节处，由于其微血管通透性较外周神经大，加上机械压迫，损伤后有通透性大的不成熟血管形成、血管－神经屏障破坏，导致神经内水肿，神经内压增高，继而影响到神经根营养的输送，易发生“嵌压综合征”。静脉瘀血是造成神经根性疼痛的重要因素。

　　1.2  神经机械压迫 

　　压应力对神经可产生直接的机械效应和通过损害神经血液供应而产生间接效应。缺血对神经传导功能的影响更甚于压力本身，神经受压产生的机械效应包括神经纤维变形，神经根比周围神经对压迫更加敏感，在一定压力作用下，神经根的动脉血流终止，静脉瘀血所致毛细血管逆流是神经根压迫综合征的一个重要病理生理机制。

　　1.3  神经体液变化 

　　生物化学物质和神经肽在疼痛感受中起重要作用，这些物质可兴奋分布区在皮肤，骨关节和肌肉中机械刺激敏感的C和A类伤害性传入纤维，损伤不但造成这些神经肽类物质的释放增加，造成和促进损伤区的炎症和组织增生修复，而且这些神经源性炎症介质还可直接刺激损伤区外周伤害性感受器，从而导致疼痛的易化和发生[3]。

　　1.4  炎性反应 

　　腰椎间盘突出症受压的神经根或脊神经节都伴有不同程度的炎性反应，炎症介质来源于退行性变化的椎间盘中的许多物质：如乳酸、糖蛋白、氢离子等来源于神经根周围局部炎性反应组织所释放的内源性化学物质包括缓激肽血清素、组胺、乙酰胆碱、前列腺素E1，E2和白三烯等均有炎性反应的致病作用，这些物质可刺激敏感的C和A类传入纤维，神经根损伤区周围的炎性介质可刺激神经根或神经根鞘。因此，椎间盘破裂后伤害性物质释放出来，即使在没有突出椎间盘的直接压迫下，也可导致坐骨神经痛[4]。

　　1.5  神经根粘连 

　　腰椎间盘纤维环破裂、髓核脱出，致局部组织破坏和P物质释放引起的炎症，髓核组织中粘多糖和β?蛋白造成的局部自身免疫反应，神经根受压水肿引起的创伤性炎症。久之神经根与破裂突出物发生粘连和纤维化，神经缺血刺激硬膜囊、神经根及纤维环外部的窦神经引起下腰痛[5,6]。

　　2  腰椎间盘突出症产生的疼痛类型

    腰椎间盘突出症所产生的疼痛可分为椎管内性、脊柱的骨关节性和软组织性3类。不论哪一类疼痛，均存在一定程度的软组织病损，并对患者的康复治疗有一定的影响。

　　2.l  椎管内性的腰腿痛  属于复杂腰腿痛，其本身就是明确的原因。还有椎管内肿瘤、椎管狭窄症均可引起腰腿痛。

　　2.2  骨关节性腰腿痛  多见于损伤退行性变，包括脊柱骨折、增生性脊柱炎、脊柱滑脱症、小关节紊乱症和老年性骨质疏松症等。这些病可引起脊柱失稳，椎体旋转移位或出现骨赘，使软组织容易受损，使神经根扭曲受压，继发相应组织的疼痛、压痛、紧张和痉挛，疼痛可直接放射至坐骨神经和大腿。有作者认为脊神经后支综合征是腰腿痛的重要原因[7]。

　　2.3  软组织性腰腿痛 

　　多见于损伤和炎症，包括有急性腰扭伤、腰肌劳损、棘上、棘间韧带及黄韧带损伤、腰3横突综合征、纤维织炎、肌筋膜织炎等，这类腰腿痛患者可在疼痛区找到软组织压痛点。

　　3  腰椎间盘突出症的治疗

　　腰椎间盘突出症有腰腿痛及直腿抬高试验阳性体征，一般经CT或核磁共振检查即可确诊。其治疗多种多样。

　　3.1  物理治疗

　　3.1.1  物理因子对其疼痛的作用机制 

　　（1）减少或消除能引起疼痛的感觉系统内细胞的自发性激动；（2）干扰已受到伤害性刺激影响的感觉系统的信息传入；（3）增加正常的抑制性机制的活动；（4）影响大脑皮质对感觉信息的分析，或从较强的可接受的感觉刺激来抑制异常感觉“兴奋灶”[8]。因物理因子没有药物常见的毒副作用和成瘾性，应作为首选治疗手段[9]。

　　3.1.2  局部物理治疗 

　　在国外局部物理治疗称之为“类绿色疗法”，常见的物理治疗方式主要为牵引（三维牵引：三维腰牵可使椎管及椎间管容积增大减轻神经根的压迫[10]，摆角旋转可改变腰椎小关节病理性倾斜，有研究发现前屈侧弯旋转可使腰椎小关节间隙加大[11]。牵引力作用于后纵韧带，使后纵韧带张力明显加大，对突出物产生压力，同时三维牵引使椎间盘内压明显减小，此两力作用可使突出物部分或完全回纳。并且使粘连松解，改善感觉和运动功能[6]、超短波、红外线、电脑调制中频、磁疗、药物汽疗等，利用对抗拉力、热效应和磁场效应促进突出物回纳和肿胀及炎症消散吸收，起到阻断恶性循环，营养调节和修复神经的作用[12]。最重要的康复手段应该是积极而主动的腰肌功能训练，如"反弯腰训练"等。因为人体腰肌是一个较特殊的肌肉群体，平常的生活、工作当中腰肌得不到训练，这可能是引起疼痛原因之一。腰背肌的训练，促进肌肉力量的加强，有助于炎症的吸收，同时抵抗力的增强可以减少肌筋膜炎症的扩散[13]。

　　3.2  对症处理及药物治疗 

　　首先是解除病因，改善生活、工作环境，采取保暖、防潮等措施，同时加强户外活动和腰肌锻炼，避免腰肌劳损和劳累。至于药物治疗方面，比较常见的有万络、消炎痛，芬必得、鲁南贝特等药有缓解肌肉痉挛、镇痛、消炎等作用，同时副作用亦不少。

　　3.3  局封 

　　局封又称疼痛点局部阻滞法，对患者疼痛最明显的激发点进行痛点阻滞麻痹，对痛点的选择没有数目上的硬性规定，一般可采用圆点法，即选取痛点后，对痛点进行封闭。常用药为地塞米松5~10 mg、利多卡因10~20 ml等。

　　3.4  针炙或高压电子笔循经点穴 

　　针炙关键在于找到正确的穴位 一般的方法是根据病变部位循经取穴，常用穴位有阿是穴、肾俞穴、志定穴、委中穴、承山穴等，针刺时可产生“酸”、“麻”、“胀”等针感，这些针感信息经脊髓上行传入，在脑的各级水平上激活了与内源性痛觉调制系统有关的结构和中枢神经递质系统，从而产生镇痛效应，这一作用经我国学者广泛研究已得到证实[14]。高压电子笔循经点穴是一种新形的医疗技术，是将病人坐在9 000 V高压静电电极软垫上数分钟后，用高压电子笔（1 000~2 500 V）循经刺点人体腧穴，取穴原则参照针炙取穴，但它比针炙取穴更为广泛，并有对皮肤无损伤，疗效快等特点，经治疗可使邻近组织松弛，疼痛相应减轻[1]。

　　3.5  小针刀治疗 

　　对于上述各种疗法，症状缓解受限，治疗效果不佳或者基本无改善者，并且在局部可以触摸到明显的肌筋膜硬结和末梢神经卡压征者[15]，可考虑施行小针刀治疗。

　　3.6  推拿按摩
 
　　推拿按摩可使局部血液循环加快，新陈代谢加强，供氧给能充足，局部产生的代谢产物诸如组胺、5?羟色胺等疼痛刺激产物加速排除，局部肌肉产生收缩，增强肌力，消除疼痛[1]。

　　3.7  中医中药治疗 

　　采用补肾活血，通络止痛的方法。方药为：鹿含草、仙灵脾、骨碎补、肉苁蓉、鸡血藤、木瓜、狗脊、杜仲、续断、怀牛夕、炮山甲、蜈蚣、海马等。仙灵脾、骨碎补、苁蓉温补肾阳、化结消肿；炮山甲、蜈蚣性善走窜，通经脉之痹阻。搜络中风湿，具有镇痛、镇静作用；鹿含草、木瓜通经活络、止痛、专治下肢麻木；牛藤、杜仲、续断入肝肾、引药下行，鸡血藤活血化瘀，纵观全方具有标本同治之功，去风湿、解痹、消肿、活血化瘀、故其对腰腿痛患者的血流动力学及微循环均有一定的调整作用，特别是可通过微血流，微血管形态、毛细血管通透性来改善椎管内外循环和微环境[1]。据统计，85%~90%的腰椎间盘突出症患者经过积极适当的非手术治疗均可获及较满意恢复[12,18,19]。如果经上述治疗无效时，方可考虑手术治疗。

【参考文献】
  　　［1］张德元.腰椎间盘突出症的中西医康复医疗技术[J]现代康复,1998,2(11):1200-1201.

　　［2］Shinder V,Govrin-Lippmann R,Cohen S et al.Structural baisis of sympaihetic-sensoyr coupling in rat ane human dorsal root ganglia following peripheral nerve injury[J].J Neuroytol,1999,28(9):743.

　　［3］王建忠,周 跃,梅芳瑞.腰椎间盘突出物中细胞介素－1含量与根性痛的相关性[J]，现代康复,2001,5（1下）:37-38.

　　［4］李 鉴,李彦平,李树人.腰椎间盘突出症脑脊液炎性反应水平与VAS疼痛分值的相关性[J].现代康复,2001,5(2下):48-49.

　　［5］岳寿伟,刘 庆.腰腿痛发病机制研究[J]. 现代康复,2002,6(6下):17-24.

　　［6］岳寿伟,周希东,黄丽雯,等.屈曲旋转快速牵引治疗腰椎间盘突出症的疗效观察[J].中华理疗杂志,1996,11(19):227.

　　［7］陈 仲,邵振海,金安民,等.非特异性腰痛的重要原因一脊神经后支综合征[J].中华骨科杂志，1999,19(3):139-141.

　　［8］刘 卫,李 玲. 中枢性疼痛[J].中国临床康复,2002,6(12):1707-1708.

　　［9］陈 君,李树人,宋文阁.疼痛诊断治疗学[M].郑州:河南医科大学出版社,1999.789-791.

　　［10］Sehlegel J D,Champine J,Taylor M S,et al.The role of distraction in iｍproving the space abailable in the limbar stenotic canal and foramen[J].Spine，1994,19:2041.

　　［11］马 达,蒋位庄.脊柱旋转手法治疗腰椎间盘突出症的实验研究[J].中医骨伤,1994,7(1):7.

　　［12］张倩霜,鹿继英,王 伟.三维快速牵引与联合椎管注射治疗腰椎间盘突出症的对比观察[J].中华物理医学与康复杂志,2002,9(6):368-369.

　　［13］黄志刚.小针刀与针刺对照治疗肩胛提肌劳损[J].现代康复,2001,5(7下):84-85.

　　［14］扬 威,严振国.脊髓损伤超早期针刺康复治疗的价值[J].现代康复,2001,5(6下):56-57.

　　［15］Simons D G.Trigger points and Limitedmotion[J].J Orthop Sports Phys Ther 2000,30(11):706-708.