提高“胰腺癌”诊治水平从用好影像检查做起

如何整体提高“胰腺癌”诊治水平，是当今国内外研究热点。由于生长速度快、临床表现缺乏特征性，把“早期诊断”推给没有医学知识的普通民众，显然不行。有效治疗手段有限，加上胰腺癌专家相对不足，期望在治疗阶段大幅提高疗效也有客观难处。因此，利用现有条件，提高诊断准确率，减少误诊、漏诊就成为唯一“突破口”。影像检查作为常规成像技术，在提高“胰腺癌”诊治水平方面，理应担当重要作用，但实际情况远非如此。本文结合当前实际，就如何用好影像检查，谈谈自己的看法：上海长征医院医学影像科王俭

1        胰腺影像应用现状

1.1 设备应用不足：现在，能进行螺旋扫描、三维重建的高档CT、MRI已广为普及，CT、MRI检查已成为诊断胰腺癌的主要指标之一。为提高胰腺疾病诊断水平，早在10多年前，影像学界就制订了“胰腺扫描常规”，近年来，随着各种后处理软件的出现，利用亚毫米级薄层原始图像，CT、MRI可根据不同需求重建断面图像（多平面重建，MPR）、直接显示胰管、胆管（磁共振胰胆管造影，MRCP）和胰腺周围血管（CTA、MRA），不仅对诊断有较大帮助，对外科手术方案的制订也有重要价值。可惜，由于临床医生对上述影像进步缺乏了解，多数患者仅做了常规上腹部扫描（甚至只做了“平扫”）阶段，未能发挥影像设备的技术优势。

1.2 解剖知识陈旧：现有胰腺断面解剖数据主要来自体部CT应用之初，经过30多年的强化，“胰头呈三角形”、“胰头、胰体、胰尾宽度分别不超过3cm、2.5cm、2.0cm”等概念已成为胰腺断面形态的固定模式，由于对解剖变异知之甚少，误将正常变异当作“胰腺癌”手术者时有发生。

1.3 影像知识僵化：由于对“胰腺癌”影像特点研究不深，许多影像知识被简单地“模式化”：“胰腺肿块就是胰腺癌”、“胰腺病变患者有肝内肿块就是肝转移”、“胰腺肿块患者出现胰腺周围病变就是转移”。对多数非胰腺专科医生（内科、肿瘤科、中医科）而言，即使对诊断有怀疑，限于知识结构，对放射科报告只能“言听计从”。

1.4 专家匮乏、缺乏交流：虽然胰腺疾病的整体发病率很高，但真正研究胰腺并有良好造诣的专家极少，不仅不能满足临床医疗的现实需求，甚至不能满足科普的需要。固步自封、多学科交流不足，加上治疗手段有限，导致“胰腺癌”诊疗水平提高不快。

1.5 首诊匆忙确诊：目前，多数“胰腺癌”诊断是在门诊阶段由临床医生确定的，限于首诊负责制，在胰腺专家严重不足的前提下（由于患者过多，胰腺专家的门诊时间无法保障），对表现复杂、预后极差的胰腺疾病，希望门诊医生在短时间内做出准确判断，太过匆忙（从就诊到临床确诊，整个流程一般不超过2周）。而一旦确诊为“胰腺癌”，病人将迅速转入治疗过程，即便在治疗过程中对诊断发生疑问，限于知识结构，也极少推翻原有诊断，导致临床误诊时有发生。

2        在胰腺影像方面，现在可以做的工作

2.1 逐次深化扫描技术 对常规上腹部扫描，影像学表现不典型的胰腺疾病，都应进一步检查，针对胰腺的CT、MRI新技术主要有：

2.11 横断面薄层动态扫描：层厚＜5mm，胰腺动脉期比肝脏动脉期晚7s～10s，延迟期不短于100s，在显示胰腺周围渗出等解剖细节方面，薄层CT明显优于其他影像技术。

2.12 多平面重建图像（MPR）：常规重建冠状面、矢状面图像，要了解胆管、胰管解剖细节，必要时还应做胆管、胰管曲面重建，目前的MPR技术，以CT最佳。

2.13 MRCP：单一MRCP检查并不能提供比ERCP更多信息，只有结合横断面、冠状面角度、多序列（T1WI、T2WI、脂肪抑制）、动态增强扫描图像，才能发挥现代MRI的技术优势。在显示合并的胰腺炎方面，T1WI是目前最佳的影像技术。

2.2 研究、普及解剖知识 对胰腺解剖认识能力直接影响“胰腺癌”诊治水平：

2.21 胰腺周围淋巴结引流方向：胰腺周围有几组淋巴结？分别引流哪些组织、器官的淋巴液？（例如：胃癌常有胰颈上淋巴结转移；淋巴瘤常有肠系膜根部淋巴结转移；胰腺癌的淋巴结转移常位于胰腺肿瘤附近，很少出现纵隔等远距离淋巴结的跳跃式转移）。只有具备这些知识，才能在发现这些淋巴结肿大时，从源头上去找原发灶，而不是简单地认定为胰腺癌。

2.22 胰腺周围间隙解剖特点：胰腺前方和胰尾周围间隙较大，一旦发生胰漏，容易形成假性囊肿、筋膜增厚等典型影像，而胰头、胰颈和胰体后方间隙很小，若发生胰漏，则以纤维肉芽组织为主，如果同时有胰腺肿块，常被误诊为癌转移。

2.23 胰腺发生和解剖变异知识：从器官发生角度讲，胰腺源自腹胰和背胰的融合，融合异常则形成各种变异，这些变异不仅导致多种胰腺疾病，也是临床误诊的重要原因，充分认识这些变异，可明显提高胰腺疾病的诊断水平。

2.24 胰腺周围血管：胰腺周围血管可出现血栓、癌栓、包埋、狭窄等病理表现，其形成机制各不相同，由于解剖复杂，供应脏器各异，引起的继发改变也不同，对这方面的研究处于起步阶段，许多传统观点的误区尚待揭晓。

2.3 认识“胰腺癌”，从经典做起 由于解剖特点不同，不同位置起源的胰腺癌，在影像表现、生长速度、转移方式等方面都存在细微差异，对这些差异的研究尚不充分（希望基金委对这种临床研究应予以适当关注）。但对多数临床过程、影像表现（尤其有精细扫描和计算机后处理图象）典型的经典胰腺癌，各杂志要加大宣传力度，让大家从经典中找特点，从特点中感悟规律，真正领会教材、专著（尤其内外科专著）中的相关描述。

2.4 充实其他胰腺疾病知识

2.41 形成胰腺肿块的疾病很多，良性的主要有重症胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺假性囊肿、自身免疫性胰腺炎、胰腺实行假乳头状瘤、胰腺内分泌肿瘤、胰腺分泌粘液性肿瘤，等，恶性的有胆管远端癌、淋巴瘤，等。

2.42 胰腺周围肿块在制订“胰腺癌”治疗方案中有重要地位，除胰腺癌直接侵犯和淋巴结转移外，还见于许多其他疾病，良性的主要有假性囊肿、脓肿、结核、慢性血肿，十二指肠间质瘤，等，恶性的则以淋巴结转移、十二指肠癌、淋巴瘤常见。

若仅靠单次影像检查得出的门诊首诊结论，上述病变多被误诊“胰腺癌”。对这些疾病的认知水平，尚局限在造诣较深的少数胰腺影像、外科专家范围，多数临床和放射科医生尚不具备相关知识。对这些疾病的认识有个逐渐积累的过程，相关专家应加大宣传力度。

上述疾病多为良性或低度恶性，预后比胰腺癌好，演变速度（急性胰腺炎除外）也比胰腺癌慢许多，只要熟悉经典胰腺癌，对这些表现不典型的“胰腺癌”保持警惕，就能在与病人谈话和制订治疗方案时留有余地，不至于在治疗过程中因调整诊断诊断而陷于被动。

2.5 变“一锤定音”为“逐步确诊”：胰腺毗邻复杂，疾病种类众多，疾病影像相互重叠，单次影像检查结论难免偏颇，随着诊治的深入，信息的积累，逐步确立“正确诊断”。遵循“逐步确诊”原则，我的大样本随访发现，日常“胰腺癌”诊断中，误诊率远高于10%，如果能成功挽救这部分患者，“胰腺癌”诊治的整体水平将上一台阶。如何做到“逐步确诊”，关键是医患双方能正视早期的误诊，相互理解、支持，及时调整治疗方案。