自血硬膜外填充治疗疑似自发性脑脊液漏所致低颅压一例

邹某，男，13岁 

主诉：反复乱语、行为异常8月，再发3天

现病史：患儿于2010年10月26日“感冒”，家长自行给药，症状缓解，两天后出现整夜不眠，乱语，家长将其送至无锡市人民医院，诊断“上感”，“精神障碍”（幻觉、妄想状态），给予头孢曲松、醒脑静、奥氮平等治疗5天出院，出院后正常上学。2010年11月25日，患儿游世博回家后出现发热，当地诊所给予对症治疗，次日又出现乱语，说的都是电影、电视、动画片里的人物，当地医院给予“启维”0.1-0.2qn 3天，乱语无好转，行为更加紊乱，用手摸头，身体僵硬。11－29门诊以“急性精神障碍”收住儿童中心。精神科查房：患儿意识清晰，情绪不稳，思维散漫，行为紊乱，自知力无。给予抗精神药物治疗效果不佳，后请神经内科会诊，行腰穿检查：压力为110cmH2O、脑脊液常规示有核细胞数0个，生化示124.5mmol/L葡萄糖4.01mmol/L、蛋白0.11g/l,病理示白细胞5个、淋巴细胞70%、单核细胞30%。FQ-HSVЦ-DNA阴性，FQ-CMV-DNA阴性。蝶骨电极脑电图示：轻中度异常脑电图。头颅MRI：（－）。胸部CT： （－），ECG：（－）。睾酮 0.14 ng/ml↓（3~10.6） 垂体泌乳素 39.5ng/ml ↑（0.5~35）孕酮 0.76 ng/ml↑（0.11~0.56）。 甲状腺组合：甲状腺素 154nmol/l ↑（71~141），余正常后。后以“1、病毒性脑炎？2、自发性低颅压？”转入305病区，当时有低热，予以抗病毒、卧床休息、补液、少量激素（地米5mg/日）治疗，1周后体温降至正常，精神症状逐渐减轻，2周后认知障碍减轻，有时述立位活动后头痛，平卧后缓解，3周后一切恢复从前。复查EEG：正常。脊髓磁共振水成像示腰旁少许鞘膜囊肿。住院20天好转出院，回家后未再复学。3天前无明显诱因下再次出现乱语、行为异常，拟“行为异常原因待查”收住。病程中无发热、头痛、恶心、呕吐，无腹泻腹痛，无抽搐、意识障碍，饮食、睡眠差。南京脑科医院神经内科陈惠玲

既往史：既往体健，无肝炎、结核病史，无药物过敏史，。

个人史、家族史、遗传史：足月剖宫产，出生后11个月会走路，12个月会讲话。患儿病前2年与父亲剧烈爬山后不久无明显诱因出现好静懒动，常哈欠连天，学习成绩从优秀下降到中下，余无特殊。

入院查体：查体：T36.9℃ P96次/分 R20次/分 BP100/68mmHg，营养良好，体型偏胖，身高175cm  体重74 kg，查体欠合作，心肺腹无异常发现。神经系统查体：神志清、精神可，对人物、时间、地点定力尚可，注意力不集中，反应迟钝，要么自言自语，要么答非所问，有时兴奋话多，余未见明显神经系统异常体征。

入院检查：三大常规未见异常。生化全套：谷丙转氨酶 56 U/L ↑ 尿酸 503 umol/L ↑ 乳酸脱氢酶 252 U/L ↑ 肌酐 41.8 umol/L ↓余基本正常 。甲功组合正常。免疫组合：免疫球蛋白E120IU/ml余基本正常。头颅MRI：未见明显异常。EEG;大致正常脑电图。

    入院后首次腰穿未成功，与配合差有关。2011-07-22腰穿：压力120mmH₂O ，留取脑脊液送检，再家属强烈要求下，穿刺针退至硬膜外腔时，予以患儿自血15ml缓慢推注，术后予以各体位头低脚高卧位。当晚，患儿不想吃饭，未进食，次日患儿述头晕，恶心，平卧可忍受，未行特殊处理。第三天，患儿头晕、恶心减轻，想下床活动。第四天查房，患儿在病房自如行走，精神状况良好，问答切题，兴奋、话多明显好转，不再用手摸头，双下肢皮肤湿冷明显好转，家属及患儿皆自觉病情明显好转。第五天患者母亲述患者有活力了，表现在主动与同房间的病友讲话，或要求下楼走走，记忆力也比血贴前好多了。

脑脊液常规：红细胞计数 8000 10^6个/L ↑ （有穿刺伤），潘氏试验 阴性 有核细胞计数 5 10^6个/L 生化：脑脊液葡萄糖 3.32 mmol/L 脑脊液蛋白 0.42 g/L ↑ 脑脊液氯 124.2 mmol/L 脑脊液白蛋白 167.0 mg/L 脑脊液免疫球蛋白G 16.1 mg/L 脑脊液细胞学：白细胞5/ul 红细胞160/ul 中性粒细胞10% 淋巴细胞 55% 单核细胞 35% 未见隐球菌及异型细胞。

院外检查：省人民医院：抗核抗体（ANA) :(-) 抗心磷IgM抗体 0.496  抗心磷脂IgG抗体0.112 ，1c ANCA (-) 2pANCA (-) 3PR3-cANCA (-) 4MPO-pANCA (-)

入院治疗：予以阿昔洛韦抗病毒、营养神经、卧床休息、多饮水、忌少盐、小量奥氮平控制精神症状等治疗。目前患者症状较前明显好转，为明确诊断及下一步治疗计划，特请大科讨论。