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- 作者:尹丰|发布时间:2012-07-05|浏览量:391次
囊性病变内放疗的适应证:
1 位于鞍内或鞍上囊性颅咽管瘤;
2 颅咽管瘤手术后复发形成囊性病灶;海军总医院神经外科尹丰
3 年老体弱,无法接受全麻手术的颅咽管瘤(大部为囊性);
4 巨大囊性颅咽管瘤引起颅内高压危象的急救。
禁忌症:
1 颅咽管瘤实体性无法把药物注入瘤内者;
2 出血性疾病伴有颅咽管瘤呈垂危状态者。
手术技术
术前准备:由于颅咽管瘤生长部位特殊,为防止术后可能出现的并发症,主张术前应有以下准备:有癫痫表现者应继续用抗癫痫药物,同时,术前1h肌注鲁米那钠0.1g。对肾上腺皮质功能低下者,术前3d常规口服皮质醇,一般用地塞米松,成人0.75mg 1~2/d,小儿减半。对伴有尿崩症在电解质紊乱倾向者,除纠正电解质紊乱外,术前建立输液通道,以利术中适当补液。
男性理发或局部理发,女性只理去术野范围3cm局部长发,手术一律在局部麻醉下进行,只少数有精神紧张或不配合的儿童辅以静脉内短程麻醉。术中必要时由监护仪对生命体征实施监护,特别对下丘脑受累严重者特别重要。手术先安装定位框架到CT或MRI进行扫描(增强)或选用无框架手术系统,然后把成像片或软盘移到手术室计算机进行靶点定位,则计算规划手术入路等,按靶点坐标安装侧板及导向弓,按预测入路局部理发3cm。局部浸润麻醉,用直径3.5cm特别颅钻入颅,用尖器刺破硬脑膜后,更换钝头导向针,进入脑内在达囊壁外1~2mm处,更换尖头刺针器,把注药针刺入囊内,靶点处时常遇囊壁可有塌入而未穿破,可有突然头痛、不适症状,应调节其深度,微退后,可行突然刺入1~2mm,则进入囊腔,病人头痛一般会突然消失。用空针抽出囊液,一般囊液有如下特点:呈黄色或黄褐色,粘稠,也可呈酱油样,咖啡色,其中部分囊液在灯光下可呈现发亮的结晶,在液体内流动(胆固醇结晶)。有2种作法:1)国外主张当穿刺成功后,先抽出1~2ml囊液后再注入所需量P-32,使其与囊液混和后在囊壁起杀伤作用。我们感到这样充满囊腔之穿刺口会使囊液外漏;另一方面,所需量由于大量囊液稀释后,其放射剂量大部分在囊液中穿过对只有4~7mm穿透力的P-32全部杀伤瘤壁测定是困难的,而且有一些病例在囊壁上附有很厚一层2.2mm蛋白、胆固醇结晶等物质,会影响其P-32的穿透力。2)我们的方法是先把囊液尽可能排空除净,并用含凝血酶盐水反复冲洗囊腔,使附着在囊壁是大量沉积物被冲洗出来。同时,由于囊内容物排出,囊壁将逐渐缩小,囊腔这时囊壁部分就皱缩在一起,冲洗干净后,把计算机的放射剂量注入囊内。由于P-32系胶体状,就使其P-32核素逐渐附着粘附于囊壁上,起到充分杀伤囊壁瘤细胞的目的,而且由于囊壁萎缩,拔针小孔缩回P-32胶体贴附囊壁,不易流动,而造成外溢机会减少。注药完毕,头部向各方向活动,使其P-32在囊壁内流动后附着粘贴壁上,拔出注射针。若遇个别囊壁较小,易漏出时,从注射针管内填塞细长条海绵,然后把其边推入,边拔针,使海绵条堵塞住穿刺孔。若遇穿刺道有少量出血时,也可采用此方法处理,注药完毕后,观察几分钟,病人无何不适反应,拔除穿刺针,拆除立体定向框架,无菌敷料包扎固定穿刺孔,送会病房,静养1~2天,无不适则可出院。
术后治疗:回病房后,送NICU观察24h,监测生命体征,特别注意意识变化,禁食12h并用液体补给,止血、抗炎、镇静治疗。有癫痫发作者,继续应用抗癫痫药物,注意电解质平衡,对下丘脑受累明显者,常规使用地塞米松1.5mg 2/d。如无何异常变化,24h出监护室。在观察过程出现任何改变,都要行CT复查,防止术后血肿形成。一般住院3~4d,无何不适则可出院。由于放射性核素如P-32,其5个半衰期为72d,在此期间放射性核素继续发挥效应,故术后3个月前后应进行术后复查,观察囊腔缩小情况。一般小于5ml者一次内放疗后,多可逐渐收缩,囊液分泌停止,最后形成一小结节,如囊腔较大或同位素剂量低于100Gy时,其疗效不可能对囊液的分泌完全控制,则还有一囊肿形成的可能,应行第二次囊腔内放疗,方法同前。为了减少放疗次数,对大于50ml的囊腔,我们最近采用先行囊腔外引流2~3d,待囊液分泌减少至10ml/d以下时,再行同位素注入,拔除外引流,必要时可重复治疗1~2次,则可达到分泌停止,囊壁皱缩的目的。TA的其他文章: