局部解剖--臀部

 　　一、皮肤和浅筋膜 　　臀部皮肤较厚，具有丰富的皮脂腺和汗腺。 　　臀部浅筋膜发达，有厚层脂肪组织，其后下部厚而致密，形成脂肪垫，坐位时，可承受压力。臀部皮肤由臀上、中、下皮神经支配　1．臀上皮神经 　　来自第1－3腰神经后支，有三支，穿背阔肌腱膜，在骶棘肌外侧缘，越过髂嵴分布于臀上部皮肤。 　　2．臀中皮神经 　　来自第1－3骶神经后支 ，有三支，在髂后上棘与尾骨间连线的中1／3处穿出深筋膜，分布于臀内侧皮肤。 　　3．臀下皮神经 　　来自骶丛的股后皮神经，有2－3支，在臀大肌下缘中部穿出，绕臀大肌下缘向上，分布于臀下部皮肤。 　　南通市中医院肛肠科陆杰

      二、深筋膜 　　臀部的深筋膜称臀筋膜，上附于髂嵴，下附于骶、尾骨背面，向外下连于髂胫束，向下与股后部的深筋膜相延续。臀筋膜薄而致密，纤维隔伸入肌束中，不易分离。

　　三、臀肌 　　臀肌属于髋部肌。浅层有臀大肌和阔筋膜张肌；中层由上向下依次为臀中肌、梨状肌、上?肌、闭孔内肌，下?肌和股方肌；深层有臀小肌和闭孔外肌。 　　1、臀大肌gluteusmaximus略呈四方形，宽阔厚实，几乎覆盖整个臀部，起自髂骨、骶、尾骨及骶结节韧带的背面，肌束斜行向外下方，以一厚的腱板越过髋关节的后方，止于股骨的臀肌粗隆和髂胫束，受臀下神经支配。作用：后伸并外旋大腿；下肢固定时，可伸直躯干，防止躯干前倾，以维持立姿。臀大肌深面与大转子和坐骨结节之间有臀大肌转子囊和臀大肌坐骨囊等滑液囊。 　　2、臀中肌gluteusmedius和臀小肌 gluteus minimus臀中肌位于臀大肌深面，臀小肌则在臀中肌深面，均近似扇形，起于髂骨背面，向下外止于大转子。两肌均受臀上神经支配。其作用均为使髂关节外展，其前部肌束可内旋大腿，后部肌束可外旋大腿。 　　3、阔筋膜张肌。4、梨状肌 piriformis部分位于盆内，起自骶骨前面，肌腹穿过坐骨大孔，止于股骨大转子尖部，因而将坐骨大孔分为梨状肌上孔和梨状肌下孔。上、下孔各有许多重要的神经和血管通过。 　　5、闭孔内肌和闭孔外肌obturatorinternus and obturator externus 两肌分别起于闭孔膜内、外面及其周围的骨面，闭孔内肌肌腱向后穿经坐骨小孔，然后转而行向外侧止于转子窝。闭孔外肌肌腱在股方肌深面行向后外，止于转子窝。 　　6、上?肌和下?肌 起自坐骨小切迹邻近骨面，伴行于闭孔内肌腱的上方和下方，共同止于转子窝。 　　7、股方肌quadratusfemoris 起于坐骨结节，止于转子间嵴。 　　闭孔内肌、上?肌、下?肌、股方肌和闭孔肌的共同作用是外旋大腿，其中闭孔外肌受闭孔神经支配，其余均由骶丛肌支支配。 　

    　四、臀部的血管和神经 　　1、臀部的动、静脉 　　臀部的动脉起自髂内动脉，有臀上动脉、臀下动脉及阴部内动脉等三条。（一）臀上动脉 superior gluteal artery 为髂内动脉后干的分支，出梨状肌上孔后，分为浅、深两支、浅支行于臀大肌与臀中肌之间，深支行于臀中肌与臀小肌之间，供给邻近结构。 　　（二）臀下动脉inferior gluteal artery 为髂内动脉前干的分支，较粗大，由梨状肌下孔穿出后，供给臀下部及股后部上份的结构。 图4-11臀区、股后区和?窝深层肌与血管神经 　　（三）阴部内动脉 internal pudendal artery 也是髂内动脉前干的分支，出梨状肌下孔后绕坐骨棘及骶棘韧带，经坐骨小孔入坐骨直肠窝，分布于会阴部。　臀部深静脉与同名动脉伴行，汇入髂内静脉。 　　2、臀部的神经 　。　　（一）臀上神经superior gluteal nerve与臀上动、静脉伴行，由梨状肌上孔出盆腔，行于臀中肌与臀小肌之间，继与臀上动脉深支伴行，支配臀中肌、臀小肌和阔筋膜张肌。髋关节周围动脉网 　　（二）臀下神经 inferior gluteal nerve与臀下动、静脉伴行，由梨状肌下孔穿出，支配臀大肌。 　　（三）股后皮神经posterior femoral cutaneous nerve经梨状肌下孔出盆腔，详见股后部浅层结构。 　　（四）坐骨神经sciatic nerve 是全身最大的神经，多数以一主干经梨状肌下孔出盆腔至臀部。在臀大肌深面经坐骨结节与大转子连线的中点下降到股后部。 　　坐骨神经自盆腔穿出时与梨状肌的关系有多种类型，如图4-13所示，有时坐骨神经分为两股，即腓总神经与胫神经，一股穿过梨状肌，另一股出梨状肌下孔；或一般出梨状肌上孔，另一股穿梨状肌或穿梨状肌下孔，或以一干穿梨状肌肌质，由于神经的全部或其一部分穿过梨状肌，受肌压迫的影响，有时可出现神经压迫症状。　（五）阴部神经pudendal nerve 出梨状肌下孔，与阴部内动脉伴行经坐骨小孔至坐骨直肠窝。分布于会阴部皮肤及其它结构。 　

    　[臀部的解剖步骤与方法] 　　1、切口及翻皮瓣 　　俯卧位，从髂前上棘沿髂嵴做一弓形切口至髂后上棘；再沿骶部正中线切至尾骨尖，环绕肛门至会阴（阴囊或大阴唇）后部；沿臀沟做一斜切口至大转子，此切口切勿过深，以免损伤股后皮神经及臀下皮神经，将臀部皮瓣向外侧翻起。 　　2、浅筋膜和浅结构 　　由于臀部皮肤厚，浅筋膜中脂肪层也较厚，故翻皮时可连同脂肪层一并翻起，翻起时注意观察自骶棘肌外侧缘穿出的臀上皮神经越过髂嵴上缘到达臀部，在臀沟处浅筋膜内寻找臀下皮神经（股后皮神经返支）。其余臀中皮神经不必一一寻觅，这些皮神经亦不予保留。 　　3、观察并修除深筋膜 　　臀部深筋膜致密且为臀大肌的起点之一，故修理时应顺肌纤维方向进行，不必完全修净，以能观察到肌纤维的行向为准。 图4-13 坐骨神经与梨状肌的关系类型 　　4、观察及切断臀大肌 　　首先观察臀大肌起止点和纤维的走行方向，同时可见臀大肌上方的一部分臀中肌。然后钝性分离臀大肌的上、下缘，用手指或刀柄伸入臀大肌深面，尽可能使臀大肌与深面的结构分离。然后将臀大肌从起点外侧约2厘米处纵行切断，并向外侧翻起，操作时应注意（1）分离和切断下缘时，切勿损伤骶结节韧带；（2）翻肌时遇到由深面连于臀大肌的的臀上、下血管和臀下神经，观察清楚后，在靠近臀大肌处切断，但需注意股后皮神经贴附于臀大肌的深面，切勿切断该神经。臀大肌翻起后，观察臀大肌的止端。可见肌的深部（约1/4）附着于股骨的臀肌粗隆；其余部分（约3/4）止于髂胫束。在臀大肌与大转子之间寻觅臀大肌转子囊，此外在臀大肌与坐骨结节之间还可见较小的臀大肌坐骨囊。可用刀尖划破薄层的囊壁，观察平滑的粘液囊内壁。 　　5、解剖臀大肌深面结构 　　（一）清理臀大肌深面的疏松结缔组织，钝性分离臀中肌与梨状肌，以刀柄或手指由臀中肌下缘插入深面，然后切断该肌起点，翻开臀中肌，观察其深面的臀小肌及分布于臀中、小肌之间的臀上神经和臀上血管深支。 　　（二）清理梨状肌上、下缘的结构 　　（1）经梨状肌上孔出入盆腔的有：臀上神经、臀上动脉和静脉。 　　（2）经梨状肌下孔出入盆腔的结构，由外向内依次为：坐骨神经、股后皮神经、臀下神经、臀下动脉及静脉、阴部内动脉及静脉、阴部神经等。阴部内动脉及静脉和阴部神经出梨状肌下孔后随即绕坐骨棘进入坐骨小孔，至坐骨直肠窝和尿生殖三角内。在此部解剖时，追踪这些结构不应超过骶结节韧带，以免破坏会阴部的结构。另外，注意观察坐骨神经与梨状肌的关系。 　　（3）在膝部放一木枕将下肢抬高使大腿过伸，坐骨神经和股后群肌肉松弛。牵开坐骨神经，清理其深面的肌肉，自上而下有上?肌、闭孔内肌腱、下?肌和股方肌。