溃疡性结肠炎诊疗常规

溃疡性结肠炎是一种原因不明的主要发生在结肠粘膜层的炎症性病变，以溃疡糜烂为主，多累及远端结肠，但可向近端扩展，以至遍及整个结肠。主要症状有腹泻、脓血便、腹痛和里急后重。病程漫长，病情轻重不一，常反复发作。本病可见于任何年龄，但以20。30岁最多见，男稍多于女。根据其临床上腹泻、脓血便、腹痛和里急后重等症状，属于中医内科学‘‘腹痛”痢疾”、“泄泻”等范畴。南通市中医院肛肠科陆杰

 一、诊  断

    (一)诊断依据

    1．症状

    (1)腹部症状

    ①腹泻：为最主要的症状，粪中含血、脓和粘液。较轻者每日2~4次，严重者可达10~30

 次，粪便呈血水样。

     ②腹痛：疼痛性质常为阵发性痉挛性绞痛，局限于左下腹或下腹部。疼痛后可有便意，排便后疼痛可暂时缓解。

    ③里急后重：因直肠炎症刺激所致，常有骶部不适。

     (2)全身症状体温正常或升高，急性期多出现发热。重症患者出现全身毒血症，水、电解质、维生素、蛋白质等从肠道丢失以及厌食，而致体重减轻和体力下降。

     2．体征

     (1)轻型病例或在缓解期可无阳性体征。

     (2)左下腹或全腹部常有压痛，伴有肠鸣音亢进。

     (3)急性结肠扩张者常有腹胀，上腹部明显膨隆。病变范围广泛的急性活动期患者，可有腹肌紧张。

     (4)重症患者有发热、脉速和失水的表现。

     3．辅助检查

     (1)粪便检查粪便常规检查肉眼观常有脓血、粘液，镜下见大量红细胞、白细胞、脓细

 胞、巨噬细胞。粪便的病原学检查目的是要排除感染性结肠炎，是本病诊断的一个重要步骤，需反复多次进行(至少连续3次)，检查内容包括：1)常规致病菌培养排除痢疾杆菌和沙门菌等感染，根据情况选择特殊细菌培养以排除空肠弯曲杆菌、难辨梭状芽胞杆菌、耶尔森菌、真菌等感染；2)取新鲜大便，找溶组织阿米巴滋养体及包囊；3)有血吸虫疫水接触史者做粪便集卵和孵化以排除血吸虫病。

 

(2)X线检查钡灌肠可见多发性溃疡，表现为肠管管壁边缘呈毛刺状或锯齿形，肠腔内有小龛影或条形存钡区，粘膜皱襞粗大紊乱，可见肠腔内炎性息肉引起的颗粒状充盈缺损。早期可见肠壁痉挛，结肠袋形加深，在后期患者由于肠壁纤维组织增生，肠壁变硬、肠管缩短、肠腔变窄，呈铅管状，结肠袋形消失。重症或暴发型患者一般不作钡灌肠检查，以免加重病情或诱发中毒性结肠扩张。低张气钡双重造影有利于显示微小病变。

     (3)肠镜检查结肠镜检查对诊断本病有重要价值，并可确定病变范围，摘除较大的炎性息肉。镜检可见病变呈连续性由远端向近端发展，粘膜弥漫性充血、水肿、血管模糊，粘膜面呈颗粒状，脆性增加，触之易出血，肠粘膜有多发性浅溃疡、糜烂、覆黄白色或血性渗出物，后期见炎性息肉、肠腔狭窄、肠壁增厚、僵直、结肠袋消失、癌变，粘膜较苍白，有萎缩斑片。急性期溃疡及慢性期息肉可同时存在。对急性期重症患者检查应慎重，以防肠穿孔。炎性息肉可有蒂或无蒂，色鲜红，或粉红、苍白。

     (4)血液检查血常规、血沉、凝血功能、自免、血清蛋白电泳、电解质等项目的检查有助于鉴别诊断。

   (二)鉴别诊断

  1．慢性细菌性痢疾

    两者在症状和体征方面都较为相似，但慢性细菌性痢疾常有急性细菌性痢疾史，从粪便、直肠拭子或内镜检查进所取得的渗出物进行培养，可分离出痢疾杆菌。

 2．慢性阿米巴肠病   

    两者在症状和体征方面都较为相似，但慢性阿米巴肠病病变以近端结肠为主，溃疡的边缘为潜行性，介于溃疡之间的结肠粘膜正常，粪便中可找到溶组织阿米巴包裹或滋养体，用抗阿米巴药物治疗有效。

 3．肠易激综合征

    轻型溃疡性结肠炎患者易被误诊为肠易激综合征。肠易激综合征患者粪便有粘液但无脓血，内镜、X线仅见肠激惹征象，无炎症性改变，可以鉴别。

 4．结肠癌

   发病年龄较溃疡性结肠炎者大，多在中年以后。X线可见病变部位粘膜破坏、充盈缺损、肠壁僵硬、肠腔变窄，直肠指检可触及肿块；内镜检查和病理活检有助于诊断。应警惕溃疡性结肠炎并癌变者。

 5．缺血性结肠炎

    一般发生在年龄较大者，发病急，病程短，一般不累及直肠。

    (三)常见并发症

    1．局部并发症

     见于约l／4的病例中，包括急性结肠扩张与溃疡穿孔，结肠和肛周疾病，结肠大量出血，结肠假息肉形成、少数可癌变，结肠狭窄和肠梗阻。

     2．全身并发症

     不多见，包括皮肤、粘膜损害，眼损害，一过性游走性关节痛，肝病，血液学的表现，肾脏疾病，儿童患者的生长和发育等。

 二、治  疗

     (一)一般治疗

    1．休息

     在急性发作期或病情严重时均应卧床休息，其他一般病例也应适当休息，注意劳逸结合。

    2．饮食

    以柔软、易消化、富于营养、有足够热量为原则，宜少量多餐，补充多种维生素。在急性发作期与暴发型病例，饮食应限于无渣半流质，避免冷饮、水果、多纤维的蔬菜及其他刺激性食

 物，忌食牛乳和乳制品。

    3．镇静

    病人往往神经过敏、情绪紧张，因此宜向病人解释病情，以减少其顾虑。必要时，可予以镇静安定药。

(二)西医治疗

   1．治疗原则

   尽早控制症状，维持缓解，预防复发，防治并发症。溃疡性结肠炎治疗方案应个体化，即根

 据病情严重程度、病期、有无并发症等确定合适的治疗方案，治疗应进行至结肠镜检查或X线

 检查所见病变消失为止。

   2．具体措施及药物

   (1)水杨酸制剂柳氮磺胺吡啶(简称SASP)适用于轻、中型患者和经肾上腺皮质激素治

 疗已缓解的重型患者。发作期每日4～6g，分4次口服，一般3?4周见效。缓解后每日2g，分次服。维持1~2年。对于远端直肠型可用栓剂塞入肛门，使药物在直肠内缓慢释放。本药可引起

    胃肠反应和其他副作用，如皮疹、发热、粒细胞减少、再障或自身免疫性溶血性贫血等，因此服药期间必须定期复查血象。用SASP分解产物5一氨基水杨酸制成的缓释剂，可在碱性肠液中缓慢释放，而不致在小肠近段被大部分吸收，从而保证结肠内较高的药物浓度。病变限于直肠、乙状结肠者，可用5一氨基水杨酸2g加入60mL注射用水中保留灌肠，每日1次。

    (2)肾上腺皮质激素  常用于重症或暴发型患者。一般剂量为口服泼尼松每日20?40mg，重症可达每日60mg，2~3周后症状开始缓解，逐渐减为每日10～15rag，每隔7一10日减5mg，

维持月余至数月减量至停药。重症特别是暴发型患者常首先予大剂量皮质激素静滴，可用氢化可的松每日200～300mg，l周后改为口服泼尼松每日40?60mg，逐渐减至维持量。合并肝病者宜选用泼尼松龙。病变限于直肠、乙状结肠而排便次数不多者可用。氢化可的松琥珀酸盐100rng或者地塞米松5mg加100mL生理盐水保留灌肠，每晚1次，必要时每日2次，也可用5一氨基水杨酸加皮质激素配成灌肠液，或皮质激素与O．5％普鲁卡因100mL及生理盐水配成灌肠液。使用激素治疗应注意其副作用。

    (3)免疫抑制剂  使用氨基水杨酸、肾上腺皮质激素无效者可改用或加用本药。在持续使用皮质激素的基础上联用本药，可减少两者剂量，降低副作用。硫唑嘌呤一般用量为每日50?75mg，需3个月才能发挥较好的作用。副作用主要有胃肠反应、骨髓抑制等。其他免疫调节剂如环孢素A、左旋咪唑、干扰素、转移因子、白介素、免疫球蛋白可试用。

     (4)抗生素  溃疡性结肠炎常合并感染，控制感染有利于病情缓解。可在前述药物治疗的基础上选用广谱抗生素，土霉素、灭滴灵、痢特灵及环丙氟哌酸等是较常用的抗菌药。

    (5)微生态制剂  可用于溃疡性结肠炎伴有肠道菌群失调的情况。多用整肠生每次0．5克，每日2次，口服；或丽珠肠乐每次2片，每日3次，口服。

 (四)手术治疗

    多数病人经上述治疗可望病情获得缓解，少数需要外科处理，手术的指征为：肠穿孔或濒临穿孔；大量或反复出血；肠狭窄并发肠梗阻；癌变或多发性息肉；并发中毒性巨结肠；结肠周围脓肿或瘘管形成；并发关节炎、皮肤和眼部病变药物治疗无效；长期内科治疗无效，影响儿童发育。