肛裂临床诊治指南（2006版）

  中华中医药学会肛肠分会

  中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组

  中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会
    中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会，在参考《肛裂的诊断标准（2002年，试行草案）》等基础上，结合循证医学研究结果和专家意见，制订《肛裂临床诊治指南》，供中国临床医师参照执行。南通市中医院肛肠科陆杰
　　肛裂是齿状线下肛管皮肤纵形全层裂开后形成的缺血性溃疡，好发于青壮年。目前发病机理不明确，主要与内括约肌痉挛、损伤后感染等有关。
　　[诊断]
　　一、 临床表现
　　1、症状：肛门排便时和便后周期性剧烈锐痛，少量便血，色鲜红，可伴有大便秘结，肛门分泌物、瘙痒等。
　　2、体征：好发于肛管后正中或前位溃疡，慢性肛裂可伴有哨兵痔、肛乳头肥大、肛窦炎、潜行瘘。
　　3、分类：
　　（1）Ⅰ期肛裂：肛管皮肤浅表纵裂溃疡，创缘整齐，基底新鲜、色红，触痛明显。
　　（2）Ⅱ期肛裂：由肛裂反复发作史。创缘不规则，增后，弹性差，溃疡基底部常呈灰白色，有分泌物。
　　（3）Ⅲ期肛裂：肛管紧缩，溃疡基底部呈现纤维化，伴有肛乳头肥大，溃疡临近有哨兵痔，或有潜行瘘形成。
　　二、鉴别诊断
　　需与肛门皮肤皲裂、炎症性肠病肛管溃疡、肛管部鳞状细胞癌、梅毒性溃疡、结核性溃疡等鉴别。
　　[辩证]
　　1、热结肠燥症
便时肛门灼热疼痛，甚则面赤出汗，大便带血，血色鲜红，滴出，或手纸带血；舌质红，苔黄燥，脉实而划数。
　　2、湿热下注症
大便干结不甚，便时腹痛不适，排便不爽，肛门坠胀，时有黏液鲜血，有时伴有肛门部湿疹，肛裂口内常有少许脓汁，舌红，苔黄腻，脉濡数。
　　3、阴(血)虚肠燥症
　　大便干燥，欲解难下，便时肛门疼痛，痛如针刺，出血，口干心烦，欲饮不多，舌红少苔，脉细数。
　　[治疗]
　　一、治疗原则
解除括约肌痉挛、止痛、软化粪便，终止恶性循环，促使创面愈合；同步解除伴随的各种并发症；对经久不愈，非手术治疗无效的肛裂可以采用手术疗法。
　　二、非手术治疗
　　（一）中医治疗
　　1、分型证治
　　（1） 热结肠燥证
　　治则：清热润肠
　　例方：新加黄龙汤加减
　　常用药：生大黄9g(后下)、芒硝3g、玄参15g、生地15g、麦冬15g，炒地榆12g、炒槐花12g、枳壳12g、生甘草8g。
　　2、湿热下注证
　　治则：清热利湿
　　例方：四妙丸加减
　　常用药：黄柏12g、苍术12g、牛膝12g、薏苡仁12g。
　　3、阴（血）虚肠燥证
　　治则：养阴清热润肠
　　例方：知柏地黄丸合增液汤
　　常用药：知母6g、黄柏6g、玄参6g、麦冬6g、黄连3g、白芍6g、麻仁6g、木香6g、治乳没各6g、生甘草6g。
　　（二）外治法
　　1、中药坐浴
　　可用止痛如神汤，清热燥湿，活血止痛。当归10g、黄柏10g、桃仁10g、槟榔10g、皂角剂10g、苍术10g、防风10g、泽泻10g、秦就6g、生大黄6g（后下）。
　　2、外用药物
　　如0.2%硝酸甘油膏、马应龙痔疮膏等，少数患者使用硝酸甘油膏后可头痛，停药后消失。
　　3、扩肛法
可用手纸或器械扩张肛管，以单手3指为度。部分患者可出现皮肤撕裂伤、局部血肿和轻度肛门失禁。对肛门括约肌功能明显减弱的患者需慎用该方法。
　　4、其他
　　国外目前有使用肉毒杆菌毒素A注射,国内尚未普及。
　　三、手术治疗
　　（一）手术方式
　　1、内括约肌部分切断术
　　主要适用于期肛裂。包括：
　　（1） 侧方内括约肌部分切断术
侧方内括约肌部分切断术是目前临床上最常选择的术式，它可有效地降低手术的并发症和复发率，但仍可发生出血、疼痛、感染、肛门狭窄、瘘管形成和肛门失禁等并发症。包括开放式和闭合式两种。
　　（2） 后方内括约肌部分切断术
　　直接经肛裂处切断内括约肌下缘，有时也切开内括约肌下部，如有炎症肛瘘、肥大乳头或外痔可以同时切除。切口开放，愈合缓慢，偶有“锁洞”畸形。
　　2、移动皮瓣成形术
　　适合治疗肛管皮肤有较大缺损及肛裂并肛管有明显狭窄者且内括约肌切开术后易发生肛门失禁的患者，如老年人、多产妇等，也可用于肛管压力不高的患者。
　　3、肛裂挂线术
　　适用于肛裂伴有潜行瘘管。为避免术后疼痛，可局部注射、纳入止痛剂。适合门诊治疗。
　　（二）术后并发症
　　1、肛门失禁
　　对有产科损伤史患者手术治疗需谨慎。由于术后“铁洞”畸形造成的肛门失禁需行肛门成形术。
　　2、创面延期愈合或复发
　　如果采用坐浴、软化大便等保守治疗仍不能愈合，可再次行侧方内括约肌部分切断术。