儿童学校恐怖症的诊断和治疗

　　恐惧情绪是儿童期较常见的一种心理问题几乎每个儿童在其心理发育的某一阶段都曾出现过恐惧反应不同的年龄阶段有不同的恐惧对象如害怕黑暗陌生人声音雷鸣闪电、动物昆虫、想象中的事物等。

　　当儿童对恐惧的对象表现出的情绪反应远远超过该恐惧对象实际带来的危险时则称为恐惧症。根据恐怖内容不同Miller将恐惧症分为3类：①对身体损伤的恐怖：死亡恐怖流血恐怖、疾病恐怖等；②对自然事件的恐怖：黑暗恐怖、幽静恐怖洪水恐怖高空恐怖等；③社交性恐怖：害怕发言怕到人多的地方。

　　儿童期恐惧症不像成人那样常见临床表现也不十分典型儿童期常见的恐惧症为学校恐惧症(schoolphobia)它是一种特殊类型的恐惧症，虽然目前的诊断标准中没有专门列出该诊断，但在临床工作中非常普遍。

　　学校恐惧症和社交恐惧症是少年儿童恐惧症的一种特殊类型。估计在儿童人群中占1%，并且其中大多数是学校恐惧症它可发生在这一阶段的任何年龄但以学龄期比较突出。发病可能较突然，也可缓慢。患儿开始表现对上学的厌倦和推诿如早晨不愿起床，或诉头晕肚子痛，或要求休息看病父母若不同意便大吵大闹甚至扬言要自杀；或要父母答应他们提出的条件才去上学但往往是达到了他们的要求第2天仍然不去上学。有的是在患了某些躯体病休息之后便再也不去上学。父母，老师同学来劝说或陪送上学，或同意他们的“条件”，给各种好处也无济于事。有的父母强制将他们送去学校但还没进教室的门或学校门便要逃跑，表现非常坚决而不得不让其离开学校，回到家里大多患儿在家表现正常可学习，同学们放学后同他们玩耍部分患儿不愿出门，怕见到熟悉的人，生活无规律，不学习，心绪日渐不佳，甚至变得脾气暴躁，怨天尤人蛮不讲理冲动毁物，或打骂父母。临床上可将本病分为两种类型即神经症型和人格型。神经症型的患儿一般表现为胆怯害羞缺乏自信躯体主诉较多并可以此主诉反复在医院看病，合并疾病多为胃痉挛胃十二指肠溃疡等症人格型则表现对父母严重的对抗不服从，挑剔闹事，变得自私对亲人缺乏感情轻则恶语伤人，重则动辄操戈。患学校恐惧症的儿童大多与在校遇到学习的失败、挫折或遭到不公平的待遇或亲眼看到老师对同学的处罚为诱因，少数并无明显诱因，而家族中很可能有情绪障碍病史者在成人神经症的回顾性研究还发现7%学校恐惧症的患者既往有分离性焦虑的症状并且20年后发展成惊恐障碍(王成典1983)。

　　一、儿童学校恐惧症诊断

　　CCMD-3未纳入儿童学校恐惧症。由于这是常见的障碍之一故试订诊断如下供参考。儿童学校恐惧症是指儿童对学校环境或到学校上学产生恐惧焦虑情绪和回避行为，而在与上学无关或非学校环境(如家中)言谈自如。

　　1、症状标准：

　　(1)、对到学校上学存在持久的恐惧、焦虑情绪和回避行为。

　　(2)、对学校环境感到痛苦不适、哭闹不语或退出。

　　(3)、患儿对其行为有自我意识，表现过分关注。

　　(4)、不在学校环境或不上学并与家人或熟悉的人在一起时表现正常。

　　2、严重标准：社会功能受损。

　　3、病程标准：符合症状标准和严重标准至少已1个月(不包括最初入学的第1个月)。

　　4、排除标准：不是由于分裂症广泛性发育障碍、情感性精神障碍癫痫性精神障碍广泛性焦虑症等所致。

　　二、学校恐惧症治疗

　　学校恐惧症如果干预及时多数患儿尤其是低年龄患儿都能获得治愈，重返学校。

　　1、支持性心理干预：往往需要医师家长和老师的密切配合首先医师要详细了解患儿发病经过发病诱因、客观存在的困难和问题有利于和不利于患儿再次返校的各种因素。第二医师家长和老师都要表示出对患儿的关心认真倾听患儿的诉说与患儿建立良好的相互信任的合作关系。其中老师要以积极的态度主动的方式与患儿合作；家长不可一味地同情、保护或者武断地批评责备。第三综合各种因素分析使患儿返回学校的可能性通过减轻学习压力、改善教育方式和教育态度建立自信心、提高学习兴趣换班、转学等方法使患儿重新返校第四，在干预过程中，不应该使患儿脱离学校生活，要根据具体情况恰当安排患儿返校的时间和方式。可采取间断上学方法星期一三五上学星期二、四在家；先下午去上学然后过渡到全天上学；也可以由家长陪送到学校或由同学陪同上学等经过支持性心理干预后多数患儿可顺利返校。

　　2、家庭治疗：学校恐惧症患儿家庭成员之间多存在“不良的相互关系”(deficientrelationship)常见的形式为亲子之间界限不清情感分化不完善，一方缺乏关注，而另一方则过度关注的异常互补(abnormalcomplementarity)等。家庭治疗就是在训练有素的治疗师的指导下，使已存在的家庭不良关系发生变化。有时还可以请老师加入到治疗中来，这样更多地使家长、患儿和老师之间增加理解和配合。

　　3、药物治疗：对情绪症状严重的患儿可以考虑进行药物治疗，既可以消除紧张焦虑躯体不适症状，又可以为各种心理干预和治疗提供帮助增强患儿治愈疾病的信心

　　常用的抗焦虑药有：地西泮2.5mg，3次/d；阿普唑仑0.4mg，3次/d；艾司唑仑1mg，2次/d常用的抗抑郁药有：多塞平12.5～25mg，2次/d；丙米嗪12.5～50mg，2次/d；氟西汀20～40mg，1次/d在应用抗抑郁剂治疗的过程中要密切注意患儿出现各种不良反应，并及时进行处理。