恐怖性焦虑障碍

主诉：阵发性情绪低、不愿出门、紧张、怕见人6年，再发6个月

家族史：父母二系三代内无近亲婚配者，无精神异常者。

个人史：行三，母孕期体健，足月顺产，幼年生长发育同其他正常儿童。5岁入学，学习成绩好，与同学关系较好，小学时搬家2次，对新环境适应差。初中毕业上职高，学文秘专业，毕业后就业于现单位，工作积极认真，自我要求较高，感到有压力。与同事关系好。病前性格：内向，不善于与人交往，自卑，要强敏感，较孤僻。嗜烟，一天一盒。无特殊兴趣爱好。聊城市第四人民医院心理咨询科赵长印

月经婚育史：2002年6月结婚，夫妻感情好，未生育。LMP：2004年10月28日，月经基本规律。

既往史：否认肝炎，结核等传染病史，否认颅脑外伤及癫痫抽搐史。无药物过敏史。

现病史：患者于1998年开始因恋爱受挫致精神不正常，认为周围人看不起她，议论她，嘲笑她，对生活没有信心，不想活者，不愿出门见人，工作不能胜任，于1998年8月首次住内蒙古精神卫生中心，诊为偏制执型分裂症，以舒必利输液治疗，剂量不详，15天后痊愈出院。出院后能上班，口服舒必利3-4片/日维持。后因出现焦虑、心烦、全身发僵而停药。1999年10月因调动工作适应不了新环境而出现情绪低，不愿去上班，不敢与别人对视，害怕在别人面前不自然，紧张，遂再次住内蒙古精神卫生中心，仍以原药治疗，效果欠佳，出院后口服舒必利仍感心烦、焦虑，不能上班，后停舒必利服安神胶囊等中药治疗，难受时服一次。2002年6月份患者恋爱结婚，夫妻感情好。12月份患者因丈夫出差无依靠致旧病再发，不愿出门，怕见人，紧张，觉的别人都看她，认为她不正常，在内蒙古医院住院8天，以维思通5mg/日，赛乐特20mg/日治疗，病情好转，因服维思通患者感到全身发僵，烦躁而停用，仅以赛乐特40mg/日维持，能正常工作。后丈夫又出差致患者再次犯病，服维思通不适应副作用，而在家什么也不做。2003年5月份患者与单位买断而在家养病，并开始抽烟以减轻焦虑。2004年5月份患者换博乐欣为主治疗，剂量最大用至175mg/日，患者仍不愿出门、见人，出门就觉的有人在看她，害怕，紧张，不敢与人对视，现博乐欣已减至25mg/日,病情控制不满意，故来我院，门诊以“待诊”收住。患者近期无感染及发热，饮食好，二便正常。

体格检查：（详见体检表）

精神检查：

    （一） 一般情况：青年女性，年貌相当，衣着尚整，由家属陪同步入病房，更衣检查被动进行；意识清楚，定向力完整；进病房后多卧于床，饮食正常，睡眠少，大小便正常。

    （二） 认知活动：   

1、感知觉：未引出错觉、幻觉及感知综合障碍。

      2、思维和思维障碍：接触被动，谈话在医生引导下进行；语量少、语速慢，语音低，回答切题，思维较迟缓，称脑子发木，迟钝。不愿出门见人，一见人就紧张、心烦，不自然，在陌生的地方更突出一些。曾有过心慌、气憋，一会儿就过去，能自行缓解。觉得病房里的人都比她强，自己各方面能力都下降。讲话时有气无力，担心自己的病治不好了，连累了家里人。未引出其他思维障碍。

      3、注意力：交谈中注意力集中。

      4、记忆力及智能：正常。

      5、自知力：承认自己有病，担心自己的病治不好。愿意住院接受治疗。

    （三） 情感活动：情绪低落，面部表情痛苦，有时紧张、焦虑、心烦。因时因事而应有的情绪变化不鲜明，情感反应尚协调。

    （四） 意志行为：日常生活需督促，整天多卧床，不愿活动或和其他人交流，自我清洁可；治疗护理被动配合，对用药较关心，担心出现药物副反应，未见怪异、冲动、自伤、自杀行为。

实验室及辅助检查：

血常规：

尿常规：

便常规：

生化：

B超：

胸片：

心电图：

脑电地形图：

病历小结：

        28岁，女性，会计，因阵发性情绪低、不愿出门、紧张、怕见人6年，再发6个月首次住我院。家族史阴性，个人史无特殊，既往无重大疾病史；6年前患者因恋爱受挫致不愿出门、见人，认为别人嘲笑她，对生活无信心，不敢与人对视，否则紧张、焦虑、心烦，有时心慌、气憋，能自行缓解，曾3次住内蒙古精神卫生中心治疗，效果不佳。入院躯体及神经系统检查无阳性体征发现 。精神科检查：意识清楚，接触被动，定向完整，未获感、知方面障碍，思维较迟缓，未获系统妄想，情绪低，有时紧张、焦虑，进病房后多卧于床，不与病友交流。存自知力，主动求治。

诊断及鉴别诊断：

      根据现行ICD-10诊断标准，诊断：恐怖性焦虑障碍

   （一） 诊断依据：

          病程标准：反复发作性病程，病史6年，症状学标准：悲观、少语、失眠；有自伤言行；思维迟缓，意志减退，自知力不完整。严重程度标准：社交，工作受损明显，多次反复发作。排除标准：无脑疾病及精神活性物质滥用、中毒等证据。

   （二） 鉴别诊断：

精神分裂症：患者病史中虽有疑人议论、嘲笑，但并非坚信，且可以理解，病人有思维迟缓、易疲劳，恐惧、害怕陌生人，情绪低，情感反应协调，故可排除此诊断。

入院诊断：焦虑、抑郁状态

                                恐怖性焦虑障碍 （F40）

治疗计划：

     患者为反复发作病程6年，加重半年。既往诊断及用药均不正规，致使病情时好时坏，临床以紧张、怕见人、恐惧为主，无系统的妄想及被控制体验，故先予以怡诺思系统治疗。望能改善患者焦虑、抑郁情绪，需注意患者服药的依从性和药物不良反应。

预后估计：

         该病例具有(1)家族史阴性(2)反复发作性病程6年(3)既往缺乏正确的诊断、治疗，无重性精神病性症状，经系统治疗后估计预后尚好。但尚取决于患者的服药依从性。