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- 王泳副主任医师 硕士
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医院:
首都医科大学附属复兴医院
科室:
高压氧科
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- 神经次重症典型病例介绍
- 作者:王泳|发布时间:2012-09-03|浏览量:451次
病例1 患者,女性,62岁,主因“鞍区巨大脑膜瘤术后意识障碍1月”收入我科。患者1月前在外院行“鞍区脑膜瘤大部切除术”,术中并发左额叶出血,同时行“左额叶血肿清除+去骨瓣减压术”,术后昏迷,后又并发肺部感染行气管切开术,经过对症治疗意识没有明显恢复转入我科。入院时查体:生命体征平稳,浅昏迷,气管切开状态,偶可自动睁眼,双侧瞳孔等大,对光反射存在,四肢肌张力较低,无运动,双侧巴士征阴性。入院后完善各项检查后开始行高压氧促醒治疗,同时予以床旁肢体康复训练,加强气道护理和翻身拍背,3次高压氧后意识开始恢复,睁眼时间明显延长,偶可追人追声,5次后意识进一步转清,左侧肢体开始出现不自主运动,右侧肢体无运动,10次高压氧后开始出现明显追人追声,认知开始恢复能够认识家属,左侧肢体开始出现自主运动,右侧开始出现少许活动,20次高压氧后患者意识基本清楚,左侧肢体肌力恢复到4-5级,右侧肢体肌力2-3级,并开始练习坐姿,气管切开开始练习堵管,30次后能写完整的话,坐姿平稳练习站立,拔除气管套管,说话清晰,存在中度思维混乱,随后练习走路,2个月出院时患者神智完全清楚,计算力、智力和理解力恢复可,记忆力较差,稍微协助下可行走100米以上,可自行进食,大小便不能完全配合。首都医科大学附属复兴医院高压氧科王泳
病例2 患者,男性,43岁,主因“垂体瘤术后7月,颅内感染并意识丧失半年”收入我科。
患者7月前于外地行“垂体瘤切除术”,术后3个月出现高热,诊断:“颅内感染”,随后出现昏迷,核磁检查显示“脑积水,丘脑和基底节缺血”,转入北京某大医院经抗炎治疗感染得到控制后行“脑室-腹腔分流术”,意识改善不明显转入我科。患者入院时查体:昏迷,气管切开状态,可自动睁眼,双侧瞳孔等大,对光反射迟钝,刺激呈去脑强直状态,四肢肌张力高,无自主运动,双侧巴士征阳性。入院前患者反复肺部感染,间断行呼吸机辅助治疗,抗感染治疗后仍有间断喘憋,腹胀明显,曾多次尝试肠内营养失败,一直予肠外营养治疗。入院后再次开始高烧,查肺部CT显示肺部感染,经过抗炎治疗体温恢复正常,但仍然间断喘憋,血氧下降,经过气管镜检查考虑大气道痉挛,与严重腹胀有关,再次尝试肠内营养耐受较差,考虑长期使用抗生素造成肠道菌群紊乱,以及长期卧床肠功能较差,经过评估首先加强护理,间断通便,开始进行床旁康复,同时予以站床改善心肺和肠道功能,腹胀逐渐好转,开始少量进行肠内营养泵注,随着耐受良好逐渐加量,最后完全肠内营养,停用肠外营养,病情平稳后开始高压氧促醒治疗,由于脑内病变较重,意识恢复不明显,但一直病情稳定,3个月后出院回到家乡。2周后死于严重肺部感染。
病例3 患者,男性,59岁,主因“突发意识丧失2月”收入我科。患者2月前突发意识丧失,经核磁显示:“脑桥、丘脑、小脑大面积梗死”,诊断“基底动脉尖综合征”,予以静脉溶栓效果不佳,一直处于昏迷状态,期间多次并发肺部感染,长期应用广谱抗生素,多次痰培养显示高耐的鲍曼氏不动杆菌,肠道功能较差,多次尝试肠内营养失败,予以肠外营养支持治疗,2月后神智无明显恢复转入我科。入院后予以加强护理,翻身拍背,同时辅以床旁康复及踏车和站床等改善肢体和肠道功能,患者逐渐肠道功能恢复,开始经胃肠进食,高压氧治疗20次后神智有所恢复,可追人,肢体可有遵瞩活动,可有简单发音,1月后转至某康复医院,1月后死于严重腹泻和感染。
综上所述,对于一个神经次重症患者的管理需要一个强大的团队支持,其中神经科临床医生、内科临床医生、神经康复医师、康复治疗师以及专业的护理人员缺一不可,而且在患者病情没有完全恢复之前随时可能出现危险。病例1患者由于恢复良好,出院时已将胃管,气管和尿管均拔出除,同时肢体功能恢复良好,可以行走并可简单生活自理,所以没有出现意外。而病例1和2,由于没有完全恢复出院后均再次出现严重并发症死亡,确实很可惜。
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