肝硬化食管胃底静脉出血诊治

 

如何对各种疑难重症肝病病例准确系统规范及时的处理，对维护病人健康，挽救病人生命至关重要，尤其肝硬化并消化道出血等危重病例的处理。近期参考《2007年美国肝硬化静脉曲张及静脉曲张出血的预防和处理》、《2008年中国肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识》、《2010年中国急性上消化道出血急诊诊治专家共识》等国际国内有关文献资料慎重比对讨论，并结合临床，系统总结如下，共参考：河南省传染病医院肝病诊治中心高广甫

急性上消化道出血急诊诊治流程（略）

食管胃底静脉曲张的自然史

肝硬化和胃食管静脉曲张者hvpg至少达10-12mmhg

肝硬化近50％胃食管静脉曲张，child a级40％，child c级则为85％。

      pbc早期 甚至未肝硬化前就静脉曲张和静脉曲张性出血。

      16％的丙型肝炎和桥接性纤维化患食管静脉曲张。

      无静脉曲张者每年8％的速度出现静脉曲张，最强预测因子是hvpg＞10mmhg。小静脉曲张每年8％展成大静脉曲张。

      静脉曲张出血每年发生率5％-15％，出血最强预测因子是曲张静脉的大小，大静脉曲张首次出血（每年15％）风险最高。

      出血的其它预测因子是肝硬化失代偿（child b/c）和内镜下红色条纹征。

      40％的食管静脉曲张出血可自行停止，6周内死亡率至少达20％。

      hvpg＞20mmhg者（曲张静脉出血24小时内测量）早期再出血（入院第一周复发出血）或不能控制出血（83％对29％）的风险大，1年死亡率高（64％对20％）。

      hvpg降至＜12mmhg时不会发生静脉曲张破裂，且出现腹水、自发性细菌性腹膜炎和死亡的风险也低

      未治疗者约60％会本次出血后1-2年内迟发性再出血。

      胃静脉曲张见于5％-33％的门脉高压患者，2年出血发生率约25％，胃底静脉曲张出血率较高。

1： egd是金标准  确诊肝硬化即行egd 筛查有无食管胃静脉曲张，胶囊内镜不能取代egd，其他（palt、脾脏指数、门脉内径、瞬时弹性成像等）精确度不满意。    

一  肝硬化食管胃底静脉曲张的诊断和初级预防（预防出血）

诊断（egd）	曲张静脉直径	无静脉曲张	小（<5mm   轻）		大（>5mm  中  重）
			a级无红色征	bc级or红色征	a级无红色征	bc级or红色征
初级预防（无出血史）	非b受体阻滞剂（20mg，bid渐加量最大耐受量）	不用	可or不用，长期效果不明	用	用	用
	evl（1次/1-2周至曲张消失）		不用	不用	不耐受前项者 可用	orevl
	egd随访	1-3年	1-2年	1年	1-2年	evl后1-3月 后1次/6-12月

egd：食管胃十二指肠镜；evl：内镜下静脉曲张结扎术；a、b、c：肝硬化child a、b、c分级。

二  肝硬化食管胃底静脉曲张出血的治疗

1重症监护

2迅速补充血容量、输血，维持hb 8g/l，避免过多用晶体溶液。

3 抗生素7天预防感染（口服诺氟沙星或静点左氧氟沙星）。

4疑诊出血即药物治疗：生长抑素（奥曲肽、伐普肽），特利加压素，疗程 3-5天。

5出血12h内egd明确诊断，可evl或硬化注射治疗。

6难治的或经药物内镜联合治疗后再出血的食管静脉曲张出血者行tips（经颈静脉肝内门体分流术），也可外科分流术（child a）。

7无法控制的出血拟计划进一步有效治疗措施者，可先气囊压迫<24h。

8胃底静脉曲张出血者首选内镜下组织黏合剂治疗，也可evl。用药物内镜联合预防仍出血、无法内镜止血、单次内镜止血失败或出血难控者，可行tips。

三 肝硬化食管胃底静脉曲张出血后的次级预防

1出血停止后24h开始次级预防。

2非选择性b受体阻滞剂联合内镜套扎是次级预防的最佳选择，具体措施同初级预防。

3次级预防后仍再出血，肝功能为child a/b者行tips， child a者可外科分流术。

4符合肝移植指征者行肝移植术。

 

 

 

                              

高广甫

 

2011/12/6