肝硬化腹水、肝肾综合症、自发性腹膜炎的处理

    肝硬化腹水尤其长期难治性腹水的治疗复杂而艰巨，要求医生必须细致观察、谨慎处理，否则就会导致其他并发症的发生，影响病人预后，下面结合本人临床经验汇总国际和国内有关指南简要说明以下肝硬化腹水的处理：

 

 

肝硬化腹水的处理河南省传染病医院肝病诊治中心高广甫

                

郑州肝病诊治中心                          

 高广甫  

内容

w1肝硬化腹水概述

w2肝硬化腹水诊断

w3肝硬化腹水治疗

w4难治性腹水的处理

w5利尿剂应用注意事项

w6伴发肝肾综合症的处理

w7自发性腹膜炎（ SBP）的处理

 

1概述

w75?85%腹水因肝硬化而致

w50%代偿期肝硬化病人在10年内发生腹水

w15%肝硬化腹水病人1年内死亡

w肝硬化腹水5年死亡率44%

腹水影响：

w肝硬化腹水是肝硬化失代偿的标志

       又不同于肝功能失代偿

     1腹涨腹痛、活动受限、呼吸困难  形成腹疝

     2诱发自发性腹膜炎

                电解质紊乱

                肝肾综合症

                肝性脑病

                上消化道出血

 

w三大病因：

       慢性乙肝

       酒精性肝病

       慢性丙肝

英国：非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、慢性丙型肝炎

w二大主因：

       窦性门脉高压

               门脉高压增加肝窦的静水压，使液体漏出至腹腔       

       钠水储留

          肝淋巴液循环障碍

              血浆胶体渗透压降低

三大机理学说：

 

        充盈不足学说 

        泛滥学说

        周围动脉扩张学说

（促成腹水的主要原因是内脏器官的血管舒张）

 

相关因素

w1血管活性物质 

       NO    前列腺素Ⅰ2    胰高血糖素    y-氨基丁 酸   内源性阿片肽    血管活性肽   组织胺   肿瘤坏死因子   心钠素  内皮素 血小板激活因子  内毒素

w2肾素-血管紧张素-醛固酮系统

w3交感神经系统

w4激肽释放酶-激肽系统

     

肝硬化腹水诊断

w1肝硬化病史

w2体征： 

    腹部移动性浊音：1000-1500mg以上，敏感性是83%，特异性为56%

    移动性浊音阴性，腹水的可能性小于10％

w3超声影象检查  CT  等

 

 

w国际腹水协会定义：

w1单纯（无并发症的）腹水：指没有并发症未被感染的腹水，其与肝肾综合征的出现无关。

w腹水分级如下：

w●1级（少量）：腹水为超声检查所检测到。

w●2级（中量）：腹水可引起中度对称性的腹部膨胀。

w●3级（大量）：张力性腹水，腹水可引起明显的腹胀。

 

w2 难治性腹水：

       药物治疗不能消除腹水或

       无法满意阻止早期复发（指治疗性腹水穿刺后）。

w包括两个不同的亚型：

w●1）利尿剂抵抗性腹水：

n      ① 限盐饮食和增加利尿治疗（螺内酯400mg/d及呋塞米160mg/d至少一周，饮食中每日盐少于90mmol/d即5.2g NaCl）腹水仍难以控制;

n     ②在治疗性腹腔穿刺术后迅速再发

w●2）利尿剂难治性腹水：由于利尿导致并发症使得有效的利尿剂的量无法应用。

 

w3 感染性腹水

         见自发性腹膜炎

腹水评估与分析

  15%腹水非肝病原因 ，准确查找原因很重要   

         病史

         体征 

         腹水分析

             腹腔穿刺术及腹水分析诊断腹水病因最快最有效的方法

       

腹穿注意事项

w左下腹为理想腹腔穿刺部位，在左下腹部中线至髂前上棘连线上2指宽（3cm）与距髂前上棘2指宽处，显示较中部脂肪少及腹水较多是治疗性腹腔穿刺好的首选部位

w注： 1大量腹水z行穿刺 

w        2避开曲张腹壁静脉 

w        3肥胖者可超声定位或引导

w        4 注意凝血机制腹穿罕见出血，一般不需预防

w        5穿刺点按压时间

w        6穿刺孔渗液   

w        7注意充盈的膀胱、腹部包块、脾脏、肝脏    

 

w首次发现腹水及时穿刺，明确腹水性质

        肝硬化腹水为漏出液，

w首次腹水检测：

        细胞计数、分类、总蛋白

        血浆-腹水白蛋白梯度（SA-AG）

     门脉高压性腹水SA-AG>11g/L,无论是否感染，准确率97%

      腹水癌胚抗原>5ng/ml,或碱性磷酸酶>240U/L确诊消化道穿孔形成腹水 。

 

wSA-AG≥11g/L        SA-AG＜11g/L
肝硬化                      恶性肿瘤
心功能衰竭               胰腺炎
肾病综合症               结核

 

 怀疑有腹水感染时

 （发热，腹部疼痛，不明原因的肝性脑病，酸中毒，氮质血症，低血压或体温过低）

w    用抗生素前血培养瓶床旁腹水细菌培养

w    显微镜检测中性粒细胞计数

w    腹水的其他检查依疾病而定

       疑胰腺疾病时应检测腹水淀粉酶     

 

腹水的实验室检查

 

w渗出液诊断三标准(1979,Light)：

w  1腹水乳酸脱氢酶（LDH）>200u

w  2腹水LDH/血清LDH >0.6

w  3腹水蛋白/血清蛋白>0.5

w  4 腹水葡萄糖含量

 

w感染性腹水：

          排除内脏穿孔或腹内器官炎症，腹水中性粒细胞计数250/mm3（0.25×109/L）对SBP有诊断意义。

w血性腹水：

          肝硬化腹水中红细胞通常是1000细胞/mm3，血性腹水（50000细胞/mm3）见于大约1-3％的肝硬化。

       肝硬化血性腹水约30％有潜在的肝细胞癌。50％血性腹水患者找不到原因。

    注意：穿刺损伤（腹壁静脉曲张、凝血机制等）

 

w伴发胸水：

     20%左右

      （80%右侧，15%两侧， 5%左侧）

注：可疑者反复查找原因

        血性者更可能是结核性或恶性

           

        

腹水实验室鉴别诊断项目

肝硬化腹水的治疗

w一一般治疗：

w1卧床休息  肝硬化腹水患者直立姿势加剧血浆肾素升高，可增加钠储留

w2饮食：高蛋白（1.5g/kg/d）高碳水化合物（G 6-10g/kg/d）  高维生素    适量脂肪（0.5g/kg/d）

w3限盐  1g可储留水200ml

           严格限钠(Na 2000mg/d ，NaCl  5.2g/d， 88mmol/d)可增加腹水动员速度

           但因食无味可能加重通常就存在该类患者的营养失调。

           门脉高压性腹水的液体丢失和体重改变与钠平衡直接相关，是限钠而不是限水导致体重的下降，液体随钠被动丢失

 

w4限水  正常1500ml 

             如血钠 < 125mmol/L，限水（500-700ml/d），同时停用利尿剂，血肌酐明显增加或血肌酐＞150 mmol/L，进行扩容

     绝大多数肝硬化腹水限水是不必要的

w5补充蛋白  

     一项非双盲随机对照资料证实：新发腹水每周25g白蛋白输注持续1年后每2周输注较单独利尿剂有助于改善生存率

w6头外露浸水疗法

利尿剂治疗

w应用程序

   1 初治肝硬化腹水经一般处理5-7天无自发利尿者用利尿剂

   2 口服螺内酯与呋塞米，起始剂量为螺内酯100mg和呋塞米40mg

   3 如体重下降和尿钠排泄不充分，尿钠/尿钾<1（尿钠/尿钾>1提示24h钠排泄>78mmol/d）两种利尿剂每3-5天同步增加（100mg:40mg），直至最大剂量螺内酯400 mg/d, 呋塞米160 mg/d (这种比例可维持血钾正常)

 

w注意：

^w1大样本多中心随机对照资料：腹水患者限钠饮食并且联合口服螺内酯和呋塞米，90%以上有效减少腹水至可接受的水平

w2重度水肿患者可快速利水，体重减轻没有限制，最好0.8-1kg，一但水肿解决，每天最大不超过0.5kg

w3静脉用呋塞米能够引起肾灌注的急性下降及随后的氮质血症

w4氢氯噻嗪因抑制肾小管对氨的排泄而少用

低钠血症的处理

w1血清钠126～135 mmol/l，血肌酐正常：

          继续利尿治疗，注意观察血电解质。不用限水。

w2血钠121～125 mmol/l，血肌酐正常：

          多数专家同意继续利尿治疗，亦可停止利尿或采用更加谨慎的方法。

 

w3血钠121～125 mmol/l，血肌酐升高＞150 mmol/ l （或＞120 mmol/l并继续升高)：

         停止利尿并予以扩容。

w4血钠≤120 mmol/l：

         停止利尿，建议应用胶体如白蛋白，海脉素（琥珀明胶） , 佳乐施（尿素交联明胶 ）, 或万汶voluven  或盐水进行扩容。但要避免每24小时增加血钠＞12mmol/L/24h 。

w血钾不高时可补充KCl，交换Na+由细胞进入血液。

难治性腹水

w难治性腹水的表现：

w（1）虽大剂量使用利尿剂，体重减轻很少同时每天尿钠排泄<78mmol/d  或者

w（2）使用利尿剂后临床上出现明显的并发症，如脑病，血肌酐>2.0mg/dl ，血钠<120mmol/L，或者血钾>6.0mmol/L

4难治性腹水的处理

w难治性腹水的常规治疗包括：

n (1)反复腹腔穿刺放液   腹水回输治疗

n (2)经验性药物治疗

n (3)经颈静脉肝内门体支架分流（TIPS）

n (4)腹腔分流术

n (5)肝脏移植

腹穿大量放液

w单次大量放腹水配合饮食及利尿剂应用是难治性腹水患者恰当的治疗。        

w    一项前瞻性研究证实利尿剂抵抗的难治性腹水患者：

          单次放腹水5 L安全 ，腹腔穿刺术后可不必输注胶体。

          大量放腹水（>6L）后静滴白蛋白（6-8g/L腹水）是安全的

w注意：腹腔穿刺丢失蛋白质，加重营养不良并容易诱发感染

w每周输注50g白蛋白有助于体重的减轻

腹水回输治疗

w1自体腹水直接静脉回输术

w2自体腹水浓缩静脉回输术

w3自体腹水浓缩腹腔回输术

     浓缩腹水4-6倍   

      排除大量钠和水

      回收蛋白减少蛋白用量    

      无直接回输静脉副作用 

      漏出液、渗出液甚至血性腹水均可安全回输

 

w治疗中观察：

w检测体重、体位性症状以及血电解质，尿素，肌酐

w如体重减少量不够，应检测随机尿钠/钾或者24小时尿钠。

w体重未减少且尿钠/钾比值>1  或  24小时尿钠>78mmol/d者多因每天饮食钠超过88mmol/d，建议更严格的限钠饮食。

w体重不降低而每天尿钠排泄<78mmol/d的患者应该增加利尿剂的剂量。 

经验性治疗

w1 难治性腹水输注50g/W白蛋白有助于体重减轻

w2 随机研究资料提示：肝硬化腹水且血浆去甲肾上腺素水平＞300pg/mL患者口服可乐定（降压药氯压宁）0.075mg bid 与安慰剂比较，腹水动员速度加快，并发症少

w3 试验性随机资料：肝硬化难治性腹水且血浆去甲肾上腺素水平＞300pg/mL患者比较腹腔穿刺+白蛋白与可乐定+螺内酯证实后者住院时间少

w4一个初步研究在两个难治性腹水患者皮下注射奥曲肽证实改善肾功能及血流动力学以及有肾素及醛固酮减少      

介入治疗

w经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）

w    TIPS是难治性腹水最有效的治疗方法

w    TIPS也可消退60-70％患者的肝性胸水

          多篇报道均显示TIPS组能更好的控制腹水， 配合小剂量利尿剂效更佳

           但肝性脑病发生率及程度较重限制其临床应用

             一项随机资料比较TIPS与腹腔穿刺大量放液证实TIPS组死亡率较高

AASLD指南：         

      与已发表的那些随机资料中的入选标准相符合的患者，可考虑行经颈静脉肝内门体分流术治疗

外科治疗

w腹腔-静脉流转术

           不能行穿刺、肝移植或经颈静脉肝内门体分流术的患者，可考虑由经验丰富的外科医生行腹腔分流术 ??AASLD

      因并发症多，副作用大，对生存无益现极少应用

肝肾综合征

w肝肾综合征的特点是肾脏功能衰竭，其原因是严重的肾脏循环血管收缩。

w发病机制：肝肾综合征包括血液动力学起源的肾衰，起因于动脉循环灌注不足

 

 

w2007年更新的肝硬化肝肾综合征主要诊断标准：

w（1）肝硬化腹水；

w（2）血肌酐＞1.5mg/dL;

w（3）至少停用2天利尿剂并且白蛋白扩容（白蛋白推荐剂量为1g/kg/d直到最大100g/d）后血肌酐无改善（下降到1.5mg/dL或更低）；

w（4）无休克；

w（5）现在或近期无肾毒性药物使用史；

w（6）无器质性肾脏疾病,如蛋白尿>500mg/d，血尿（每高倍镜电视野>50个红细胞），和/或异常的肾脏超声改变

 

w肝肾综合征分为两个亚型

wⅠ型：为快速进行性肾功能下降，定义为2周内最初的血肌酐倍增到2.5mg/dL以上 或最初的24h肌酐清除率下降50%到＜20mL/min；

wⅡ型：大多数难治性腹水患者中，血清肌酐浓度平稳增高，随时间延长并无进展趋势

肝肾综合症的处理

w白蛋白和血管活性药物如奥曲肽和米多君（升压药）联合治疗I 型肝肾综合征

          每日10-20g白蛋白静脉输注20天，加奥曲肽目标剂量200 ug皮下每日三次，和米多君逐步调整剂量直到最大剂量12.5mg口服每日三次，达到平均血压增高15mmHg

           特利加压素联合白蛋白治疗46例1型或2型肝肾综合征证实可改善肾功能

w有肝硬化腹水和I 型肝肾综合征的患者应尽快转诊行肝移植治疗

w善得定（生长抑素）在单独使用无效，但与甲氧氨福林联合使用时有益

w腹腔分流术并不改善肝肾综合征的生存率

w血液透析常用于控制氮质血症及维持电解质平衡，肝移植后许多患者仍需要时间持续不一的血液透析

自发性细菌性腹膜炎（SBP）

w自发性细菌性腹膜炎（SBP）的诊断：

            腹水细菌培养阳性并且腹水中中性粒细胞(PMN)计数升高 ≥2 5 0 个/ m m ³ (0.25 x 10⁹/L) ，没有明显的腹腔内、外科感染来源

 

  确诊腹水感染需行腹腔穿刺术及腹水分析

         注意与继发性细菌性腹膜炎鉴别

自发性腹膜炎最严重的并发症就是肝肾综合征。它的发病率可高达30%，致死率也很高

中性粒细胞性腹水

w腹水(PMN)计数升高 ≥2 5 0 个/ m m ³ 且符合下列标准为中性粒细胞腹水：

w（1）腹水在血培养瓶中细菌培养阴性

w（2）既往无抗生素治疗史，并且

w（3）无其他腹水中性粒细胞计数升高可解释的病因；如血性腹水，腹膜癌症，胰腺炎或腹膜结核患者

 

 

wSBP患者分离出的最常见的微生物包括大肠埃希杆菌、革兰(氏)阳性球菌（主要是链球菌）和肠球菌。

w这些微生物占全部SBP患者的大约70％。

SBP处理

w经验性治疗

          腹水PMN计数≥2 5 0 个/ m m ³ (0.25 x 10⁹/L) 的患者应接受经验性抗感染治疗

        腹腔内巨噬细胞能杀灭侵入的细菌，腹水PMN计数升高可能显示一线防御的缺陷

 

w肝硬化腹水有明确感染症状与体征（发热，腹痛，或不明原因的肝性脑病）者不论腹水PMN计数多少均应接受经验性治疗直至细菌培养结果出来

 

w怀疑腹水感染应保证相对广谱的抗生素治疗直至细菌敏感性结果出现

w     头孢噻肟钠或类似第三代头孢菌素是治疗疑诊SBP的首选药物

       头孢噻肟钠2g静脉使用q8h显示极好的腹水浓度（在一次给药后20倍的杀伤力），同时它覆盖95%的菌群包括三类最常见的菌株；大肠杆菌，肺炎克雷伯氏菌与肺炎球菌。

       头孢噻肟钠加6h内应用白蛋白1.5g/kg并在第3天给予白蛋白1.0g/kg，报道死亡率从29%降到10%。改善晚期肝硬化并发症

w    

 

w喹诺酮类药物广泛使用于高危人群预防SBP，导致菌群的变化，出现越来越多的革兰氏阳性菌与喹诺酮耐药菌。这种情况下应改变用药  

w口服氧氟沙星(400mg bid平均8天)与胃肠外头孢噻肟钠给药是同样有效

 

w细菌培养药敏阳性结果出来后使用窄谱抗生素治疗

 

wAASLD指南：

w1有腹水者应行腹腔穿刺术检查，有腹水感染症状、体征和实验室检查异常 (如:腹痛或肌紧张、发热、肝性脑病、肾功能衰竭、酸中毒或外周血白细胞增多)的患者应重复进行腹腔穿刺检查

w2.腹水PMN计数≥2 5 0 个/ m m ³ (0.25 x 10⁹/L) 的患者应接受经验性抗感染治疗，如第三代头孢菌素，首选头孢噻肟钠2 g / 8 h 

 

w3腹水PMN计数<2 5 0 个/ mm³ (0.25 x10⁹/L)，有感染的症状或体征( 如体温> 3 7.8 ℃或腹痛或肌紧张)者在等待培养结果的同时亦要接受经验性抗感染治疗，如静脉头孢噻肟钠2 g / 8 h

w4既往无喹诺酮类药物使用史，无呕吐、休克，无2级或2级以上的肝性脑病或血肌酐>3 mg/dL者，可口服氧氟沙星(400mg bid)以替代静脉头孢噻肟钠

 

w5如肝硬化患者的腹水PMN计数≥2 5 0 个/ m m ³ 且高度怀疑继发性腹膜炎时，还要行腹水总蛋白、乳酸脱氢酶、糖和革兰氏染色，癌胚抗原，碱性磷酸酶以鉴别S B P和继发性腹膜炎

 

w6.对腹水PMN计数≥2 5 0 个/ m m ³ 并临床怀疑S B P的患者， 有血肌酐>1 mg/dL，血尿素氮>30 mg/dL或总胆红素>4mg/dL可在检查后6h内应用白蛋白1 . 5 g / k g ，并在第3 天给予白蛋白1 . 0 g / k g

 

w注意：

           经验性治疗对没有腹水检测标本的疑诊感染不允许使用窄谱抗生素，除非培养的微生物对窄谱抗生素敏感

           一次有效的广谱抗生素亦可导致86%的病例培养无细菌生长

SBP的预防（AASLD指南）

w1肝硬化合并消化道出血者，应静滴头孢曲松（qd）或口服诺氟沙星（bid）共7天。

w2曾有SBP的肝硬化腹水者应接受长期预防性诺氟沙星（bid）或增效磺胺甲基异?唑（SMZ）治疗。

 

w3.无消化道出血肝硬化腹水者，

          腹水白蛋白<15mg/dL，

w      尿素氮>=25mg/dl,

w      血钠<=130mmol/L或

w      Child-pugh评分>=9分且

w      总胆红素>=3mg/dl，

应接受长期口服诺氟沙星或SMZ治疗。

w4.每日应用抗生素     

         每天使用抗生素的预防效果优于间歇用药，后者易产生耐药