倪青主任医师教授 医院：中国中医科学院广安门医院科室：内分泌科

李大娘不会失明吧

一个风和日丽的下午，我为来自糖尿病病房的李大娘检查眼底，并告诉她：“您得的是单纯III期视网膜兵变，为避免进一步发展，您需要积极配合眼科定期复查早期治疗”。谁知李大娘听了我的话竟扑簌扑簌地流开了眼泪，满脸惊恐和忧郁的表情。我问大娘为什么这样，她竟如数家珍地给我搬出了一堆导致她恐惧的数字：“我这次可是离瞎不远了，医生您不用劝我，我很清楚糖尿病病程5年眼底改变39％，糖尿病病程10年眼病发病率50%以上，10年以上发病率90％，糖尿病比非糖尿病人失明者多25倍。如果瞎了，从瞎到死亡平均时间也就5年多，到今年我发现糖尿病已经14年了……” 糖尿病视网膜病变真的象李大娘所说的那么可怕吗？难道没有早期诊断、早期治疗、阻断病情的方法吗？请听听糖尿病中西医结合临床专家的忠告??中国中医科学院广安门医院内分泌科倪青

一．多检查，早发现，争取早期治疗阻断病程

糖尿病是一种内分泌代谢病，可影响全身各器官。但与眼睛的关系更为密切，可引起白内障、视网膜病变、暂时性屈光不正、眼外肌麻痹等，其中视网膜病变最为常见。眼底病变随糖尿病病程加长，发病率逐渐升高。据国内报道早期眼底检查可发现视网膜后极部散在微血管瘤和小点状或小片状出血，视网膜静脉充盈扩张、轻度迂曲。随着病情的发展，除了微血管瘤和点、片状出血外，同时出现白色或黄白色渗出，病变往往波及黄斑区影响视力。进一步发展，视网膜和视乳头上出现广泛的新生血管，并有结缔组织增殖，视网膜反复出血，棉絮状渗出增多，严重损害视力。晚期或严重病例，可反复发生大量的玻璃体出血，出血如不能完全吸收可产生机化条索，与视网膜粘连，引起增殖性玻璃体视网膜病变，增殖条索牵拉视网膜引起视网膜脱离，最后导致失明。因此，糖尿病人要积极防治糖尿病视网膜病变，勤到眼科检查眼底，争取早发现，早期治疗延缓或阻断病程的发展。

糖尿病视网膜病变的眼底改变主要为以下几个方面：①视网膜微血管瘤。是糖尿病性视网膜病变的早期改变，眼底镜下可见境界清楚，红或暗红的圆形斑点，大小不一，分布于黄斑区。较重者可散布于眼底任何象限。荧光造影时显荧光小点，以上与深层点状出血鉴别。②视网膜出血斑。可与视网膜血管瘤同时、或前或后发生，多位于视网膜血管下，呈圆点状暗红斑。病重时可有浅层条状或火焰状出血斑。③硬性渗出斑。为边界清楚的白色、黄白色的斑点，大小类似于微血管瘤或小的点状出血，是水肿后神经组织分解产生的脂质堆积。④棉絮状白斑。也称软性渗出，是由于视网膜神经纤维层的局限性、缺血性坏死，神经纤维肿胀，断裂成无结构的细胞小体，逐渐被胶质组织所代替，形成棉絮状白斑，呈灰白色或乳脂色。⑤视网膜静脉改变。早期视网膜静脉扩张、充盈，晚期静脉粗细不一，可出现串珠状、棱形、球形等不规则扩张。⑥视网膜动脉改变。部分晚期病人可见动脉小分支呈白线状，且白线很细色淡，常被周围新生血管所掩盖，这种末梢小动脉的改变，可能是糖尿病特异性的动脉改变。⑦新生血管、纤维增殖和视网膜脱离。多发生在晚期病人，新生血管是由于视网膜动脉所造成大面积组织急性缺氧刺激而产生。新生血管形成是从视网膜内血管的内皮增殖芽开始，通过内界膜伸展到视网膜内表面，并在玻璃体和视网膜之间的潜在间隙内生长，伴有纤维组织增生。纤维血管丛或视网膜静脉随着玻璃体收缩可被撕裂，突然发生视网膜前出血。当视网膜有出血和玻璃体出血量多或反复发生时，常不能全部吸收而产生机化膜，附着于视网膜面，此类机化物收缩可形成视网膜脱离而致失明。

糖尿病视网膜病变分期

分型	分期	病变特点
单纯型视网膜病变	Ⅰ期	视网膜有微动脉瘤或并有小出血点 (+)极少量，易数 (++)较多，不易数
	Ⅱ期	视网膜有黄白“硬性渗出”或并有出血斑 (+)极少量，易数 (++) 较多，不易数
	Ⅲ期	视网膜有白色“软性渗出”或并有出血斑　 (+)极少量，易数　 (++)较多，不易数增殖型
增殖型视网膜病变	Ⅳ期	视网膜有新生血管和/或玻璃体出血
	Ⅴ期	视网膜有新生血管和纤维增殖
	Ⅵ期	视网膜有新生血管和纤维增殖并发现网膜脱离

其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期统称为单纯型视网膜病变，Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期统称为增殖型视网膜病变，表现为视网膜微血管瘤，视网膜出血斑，软性及硬性视网膜渗出物，视网膜动脉病变和视网膜静脉病变。所谓增殖型视网膜病变指病变至少有部分向内延伸超过内界膜，表现为新生血管、纤维性增殖和牵引性视网膜脱离。国外学者为了使用简便将本病分为三期：非增殖期、增殖前期、增殖期。非增殖期（称单纯型、背景型），其特征为局部视网膜毛细血管闭塞，血管渗透性增强，表现为微血管瘤、点状出血、硬性渗出和视网膜水肿。增殖前期，特征为广泛毛细血管闭塞，棉絮样斑、点状出血，广泛微血管异常，静脉呈串珠状。增殖期，视网膜产生新生血管和纤维增殖，收缩牵拉视网膜脱离。

二．勤复诊，贵坚持，采取中西两法综合治疗

得了糖尿病视网膜病变后，要积极主动地定期到医院就诊、检查眼底，坚持药物治疗，控制病情发展。

　（一）西医治疗

1．积极控制糖尿病。早期确诊糖尿病，早期采用控制饮食、口服降血糖药物、注射胰岛素及适当运动等措施控制糖尿病，是防止、延缓或减轻糖尿病性视网膜病变的重要措施。

2．药物保守治疗。对早期糖尿病视网膜病变(单纯型)除严格控制糖尿病外，可采用下列药物治疗：①抗血小板聚集药，如阿司匹林、潘生丁等；②抗凝药物，如肝素；③促纤溶药物，如尿激酶、链激酶等。

3．脑垂体手术。一般认为血浆生长激素分泌增多是引起糖尿病性视网膜病变的因素之一，脑垂体切除用甲状腺激素、肾上腺皮质激素及性腺激素治疗后，视网膜病变明显好转。但由于垂体手术治疗后，终生需对垂体机能低下进行替代疗法，因此本法在激光治疗的今天已很少应用。

4．激光治疗。是一种对症治疗，最初是使用氙激光，最近是氩激光，进而使用氪激光。由于氩离子激光光斑小，绿色激光易被血红蛋白吸收，故可直接凝固封闭新生血管、微血管瘤和有荧光渗漏的毛细血管，因而可制止玻璃体出血和视网膜水肿，而不致影响黄斑的功能。一旦发现有增殖性视网膜病变后，激光治疗使部分视网膜血管被激光凝固，剩余的视网膜可以得到较丰富的血氧供应，阻断了引起新生血管的刺激作用，因此有可能阻止视网膜病变的发展。

5.玻璃体切割术。近年来对于增殖型糖尿病性视网膜病变患者，玻璃体内有较多机化物时，视网膜电图正常者，可以采用切除玻璃体内机化物，以防止牵引性视网膜脱离，适当提高视力。

（二）中医治疗

中医对糖尿病视网膜病变早期多采用中医辨证论治：

1.肝郁气滞，目络受阻型：症见视物昏蒙，头疼目眩，口燥咽干。心烦易怒。舌边红，脉弦细数。治宜疏肝清热，行血消滞，方选丹栀逍遥散加减：柴胡10 g、当归10g、赤白芍各10 g、栀子10 g、丹参10 g、郁金10 g、红花6 g、木贼草10g。

2.脾虚湿困，痰浊阻络型：症见头重头昏，眼花目眩，视物物如云雾遮睛，伴胸闷胀满，肢重纳呆，便溏、舌淡红，苔白腻，脉濡滑。治宜健脾燥湿，化谈通络，方选温胆汤加味：半夏6g、陈皮6g、茯苓10g、甘草6g、枳实10g、苍术8g、竹茹10g、丹参15g、山药15g。

3. 肝肾不足，水亏目暗型：症见目眩耳鸣，腰腿酸软，五心烦热，失眠口干，初期自觉眼前有蚊蝇或云雾飘动，继则视物呈红色。舌质红，苔薄而干，脉弦数。治宜补益肝肾，益精明目。方选驻景丸加减：菟丝子10g、楮实子12g、茺蔚子12g、构杞子10g、车前子12g（包）、生熟地各10g、山萸肉6g、制首乌15g、三七粉6g（分冲）、五味子4g。

4. 气血双亏，目失所荣型：症见面色苍白或萎黄，头晕目眩，倦气短，视物昏渺，或似云雾飘动。舌淡苔白，脉虚细无力。治宜补气养血，益精明目。方选八珍汤加减：党参12g、白术10g、甘草6g、当归12g、川穹6g、赤芍10g、熟地10g、黄芪15g、陈皮6g、古精草12g。

5. 阴虚阳亢，火伤目络型：症见头晕目眩，急噪易怒，口苦咽干，面赤耳鸣。猝然目盲，或视物色红，或荧星满目，或黑影遮晴，舌边尖红而少苔，或苔薄黄，脉弦数。治宜清热凉血，平肝明目。方选犀角地黄汤加味：水牛角30g（先煎）、生地20g、赤白芍各10g、丹皮8g、山栀10g、龙胆草5g、石决明20g、（先煎）、茅根15g、侧柏12g。

肝肾不足，水亏目暗

阴虚燥热型：症见口渴多饮、消谷善饥、舌红苔黄。眼底检查：视网膜出血、水肿、渗出。治宜滋阴清热。方用：玉女煎合增液白虎汤加减：知母10g、生石膏30g、生地10g、麦冬10g、牛膝10g、元参10g、粳米10g、天冬10g、玉竹10g。

瘀血阻络型：本病日久，热灼营血，血瘀目络，眼底见视网膜出血、久不吸收，甚则玻璃体出血，舌紫暗或有瘀斑瘀点。治宜凉血活血，方用：犀角地黄汤加味：水牛角10g、生地10g、白芍10g、丹皮10g、丹参15g、麦冬10g、元参10g、三七粉10g（冲）、茜草根30g。

肾阴亏虚型：症见口干乏力、腰膝酸软、舌淡暗、苔白或少苔，眼底见视网膜出血，渗出、水肿或机化，治宜滋阴补肾，方用增液汤合六味地黄汤：女贞子10g、旱莲草10g、知母10g、黄柏10g、山药10g、泽泻10g、茯苓10g、山萸肉10g、丹皮10g。

对于视网膜病变及糖尿病性白内障早期服用中成药石斛夜光丸、明目地黄丸、杞菊地黄丸，也有一定疗效；对于视网膜出血者可服用云南白药；对于眼底出血久不吸收者，采用静脉滴注丹参注射液有一定疗效。